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心脏内科病历规范
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心脏内科病历规范
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心脏内科病历规范
 



心脏内科病历

  一、心血管内科病历内容及书写要求

  心血管疾病的病历除按一般病历要求外,尚有下列一些注意点:

  (一)病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄,如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位,如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格(Eisenmenger)综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状,实际上不是疼痛,而主要是压闷或绞窄感,应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因(常在活动量大或情绪激动等情况下发生)、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值,平素血压值,能否降至正常,药物疗效及病情进展情况,尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况,并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状,缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状,如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等,实则与心功能不全有关,均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查,也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。

  (二)体格检查 要有全局观点进行系统检查,切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿,可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者,应一日多次测血压连测三天,必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况,与呼吸及体位的关系,并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者,要注意全身发育、骨骼生长异常等表现,如马凡(Marfan)综合征除心脏有杂音外,常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。

  (三)检验及其他检查 心血管病例除作常规检验外,一般均应作心电图,X线胸部正、侧位片,超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查,包括心电图运动试验(二级梯、平板)、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查,并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者,应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养,并隔数小时或在高热时连续送血培养数次,以利获得阳性结果,并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者,应在血培养送检单上注明。

(陈思聪)

  二、心血管内科病历举例

  入 院 记 录

  辛志强,男性,60岁,已婚,山东平原县人,上海饭店副经理,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年,加重2月余,于1991年3月11日急诊入院。

  患者于1952年~1956年间,常宿营野外,经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,晨起发觉双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。1970年,于快步行走0.5km后感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1976年后,快步行走200m即感心悸、气急,同时易患“感冒”,咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐缓解,无粉红色泡沫痰,仍坚持工作。1988年以后,则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀,食欲差,下肢持续浮肿,尿少,劳累后心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展到腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀加重,腹部渐臌膨隆,无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”。1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛治疗,同时辅以利尿、扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来,一直服用地高辛,每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,主觉无发热,无咯血。

  咳嗽、咯痰,痰呈白色泡沫样,每日30~50ml左右,偶伴发热则咯脓性痰,无胸痛、咯血史。1976年发现血压增高,20~21.3/13.3~17.3kPa(150~160/100~130mmHg),间歇服降压药治疗,1986年后血压正常。1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术,无药物过敏史。

  出生于原籍。1952年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日约100ml,,近2年来少饮,家族中无类似病史。

  体检检查 体温37.8℃,脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。

   头颅无畸形,头皮无疮疖瘢痕及压痛,无脱发。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿,巩膜轻度黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。耳廓无畸形,外耳无溢脓,乳突无压痛,听力正常。无鼻翼扇动,中隔无偏曲,通气畅,鼻窦无压痛。口角轻度发绀,无疱疹。7∣6龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。悬雍垂居中,软腭运动对称。

  颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉怒张,未见异常动脉搏动。胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无静脉曲张,无压痛,双侧乳房对称。双侧呼吸运动一致,呼吸动度增强,语颤相等,无胸膜摩擦感。叩诊呈清音,肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,呼吸音粗糙,未闻异常呼吸音,双肩胛下区闻及少许细湿罗间,无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散,无局限隆起。心前区与心尖部均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主。心率120±/min ,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音,主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音,向颈部传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级柔和吹风性杂音,不传导。P2=A2P2无亢进或分裂。

  全腹膨隆,两侧对称,可见腹壁静脉显露,腹式呼吸消失,未见肠型及蠕动波。左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。腹柔软,腹壁轻度水肿,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑,轻触痛。脾肋下2cm质中、边钝,胆囊、肾未触及。肝颈静脉回流征阳性,腹围83cm。腹部有移动性浊音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区有轻度叩击痛,肠鸣音存在,未闻及气过水声及血管杂音。

  肛门无肛裂及外痔,尿道口无溃疡、糜烂及分泌物,阴囊水肿。

  脊柱呈生理性弯曲,各脊椎无压痛,肋脊角无叩击痛,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如。腰骶部、下肢凹陷性浮肿,下肢无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾,有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动,桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。

  检验 血常规,红细胞4×1012/L(400万),血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L(14500),中性81%,淋巴17%,单核2%.

  X线 胸透:心影普遍增大,肺内有明显郁血征象,肺动脉圆锥突出.右膈肌光整,肋膈角锐利;左膈肌被心影遮盖。

  心电图 快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。

最后诊断(1991-3-12) 初步诊断 
同右 1.风湿性心脏病
    二尖瓣狭窄及关闭不全
    主动脉瓣狭窄及关闭不全
   心房纤颤
   充血性心力衰竭 
   心功能Ⅳ级
  2.心源性肝硬化
  3.慢性支气管炎,感染加重
  4.龋病7∣6

  入 院 病 历

姓名 辛志强 工作单位职别  上海饭店副经理
性别 男  住址 上海市凤阳路716号 
年龄 60岁 入院日期 1991-3-11,10:00 
婚否 已婚 病史采取日期 1991-3-11,10:00 
籍贯 山东平原县 病史记录日期  1991-3-11,10:00
民族 汉  病情陈述者 本人

  主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余。

  现病史 患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1970年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1976年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。

  过去史 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。

  系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。

  呼吸系:1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。

  循环系:除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。

  消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

  泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

  血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

  神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

  运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。

  外伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。

  中毒及药物过敏史:无。

  个人史 出生于原籍。1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作,已病休10年。吸烟40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日100ml,近2年已少饮。30岁结婚,生育二女一男。妻健。

  家族史 父母分别于1948、1951年病故,死因不明,四个姐姐及子女三人均健康,无类似病史。

   体 格 检 查

  一般情况 体温37.8℃,脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa,发育正常,营养中等。神志清楚,慢性病容,斜坡卧位,对答切题,体检合作。

  皮肤   无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。

  淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。

  头部

   头颅: 无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。

   眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿。巩膜轻度黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。

   耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。

   鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。

   口腔:口唇轻度发绀、无疱疹,7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。

   颈部 柔软,对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节 、触痛,未闻及血管杂音。

  胸部

   胸廓 无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90º,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。

  肺脏 视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。

   触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。

   叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

   听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦音。

  心脏:视诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散。心前区无隆起。

   触诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间处,与心前区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。

   叩诊:心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主,大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。

右(cm) 肋间 左(cm)

2

6

3

7

4

12

4

13

   听诊:心率120±/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导,舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音,不传导,吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。

  腹部 视诊:腹膨隆,两侧对称,腹壁静脉显露,腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。

   触诊:腹柔软,腹壁轻度水肿,无压痛、反跳痛,未触及包块。肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬、边钝,表面光滑,有轻度压痛。脾肋下2cm,质中、边钝,胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性,腹围83cm。

   叩诊:上腹呈鼓音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。

   听诊:肠鸣音存在,不亢进,未闻气过水声及血管杂音。

  外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常,无压痛。阴囊有水肿,但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。

  脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲,各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形,下肢凹陷性浮肿,无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。关节无红肿,运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。

  神经系统 肢体感觉正常,运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。

  检验及其他检查

  血像:红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。

  X线:胸透示心影普遍增大,肺内有明显淤血征象,肺动脉圆锥突出,右膈肌光整,肋膈角锐利,左膈肌被心影遮盖。

  心电图:快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。

  小结

  患者男性,60岁,起病缓慢,病情进行性加重,病程较长,起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来,主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年,痰白色泡沫样,每日30~50ml左右。体检发现T37.8℃,心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5×109/L,中性81%,胸透见心影普遍增大,以向左下增大为主,伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动,右室肥厚。

最后诊断(1991-3-12) 初步诊断 
同右 1.风湿性心脏病
    二尖瓣狭窄及关闭不全
    主动脉瓣狭窄及关闭不全
   心房纤颤
   充血性心力衰竭 
   心功能Ⅳ级
  2.心源性肝硬化
  3.慢性支气管炎,感染加重
  4.龋病7∣6

  病程 记 录

  1991-3-11

  病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧,尿少,全身浮肿,心律不齐,心率120±/min,经心电图检查为心房纤颤,给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸(速尿)20mg静注,1小时后排尿200ml,心率100±/min,自觉症状稍有改善。

  根据病史特点:起病缓慢,病情进行性加重,病程较长。起病前有反复发热、咽痛,四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,心尖区伴有舒张期震颤,故拟诊风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全,充血性心力衰竭。

  病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因,根据心脏病22年,全心衰10年,反复发生浮肿,而无肝炎、血吸虫病等病史,故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。

  病人心衰症状加重,通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高,原有慢性咳嗽、咯痰史10年,说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0.25mg/d,仍有心衰加重,但无黄视、绿视、恶心、呕吐;心电图除心房纤颤外,无其他严重心律失常及传导阻滞现象,故考虑为洋地黄用量不足。

  诊疗计划

  1.查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。

  2.超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片,肝、脾超声检查。

  3.治疗原则 强心,利尿,抗感染;慎用洋地黄,慎防过量。护理应注意卧床休息,低盐饮食,观察心率、心律及尿量。

  马英/陈长春

  1991-3-12 今日上午牛主治医师查房,认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重,可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面,认为应卧床休息,充分供氧,控制钠盐,补充钾盐,加强抗感染,应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mg/d,但患者心衰时间长,心肌情况和肝功能均差,尤其在与利尿剂合用时,应密切注意观察,警惕洋地黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转,呼吸较平稳,心率70~80/min,浮肿减轻。

(部分病程记录从略)

  1991-3-27 阶段小结

  病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院,入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周,目前无咳嗽、咯痰、发热,心悸、气急改善,尚能平卧。体检:两肺底细湿罗音消失,心律仍不齐,心率72±/min,腰骶部及阴囊水肿消退,下肢轻度凹陷性浮肿,腹围缩小至75cm。入院后超声心动图检查提示:左房、左室、右室及右室流出道扩大,二尖瓣呈城墙样改变,主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素23.9μmol/L(1.4mg),z nTT14U,γ-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。

马英/陈长春

  1991-3-31交班记录

  患者男性,60岁,因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重,于1991年3月11日入院。入院时病人心悸、气急,不能平卧,尿少,全身浮肿明显,同时伴发热,白细胞计数增高。经青、链霉素治疗2周,还应用了地高辛、利尿剂,目前无发热,气急、心悸改善,尚能平卧。检查:双肺底细湿罗音消失,心率72±/min,腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时83cm缩小于75cm。心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主,注意观察心律、心率及尿量变化。因长期患病,病人情绪低落,思想悲观,应注意安慰及生活照顾。

马英/陈长春

  1991-4-1 接班记录

  患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化,慢性支气管炎感染加重入院。入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗,感染控制,心衰基本纠正。目前病人无发热,无咳嗽、咯痰,心悸、气急改善,尚不能平卧。体格:巩膜轻度黄染,两肺呼吸音粗糙,未闻罗音,心界向两侧扩大,心尖部可触及舒张期震颤,心律绝对不齐,心率72±/min ,心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音,主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音,P2无分裂、亢进。腹部平坦,未触及包块,无压痛,肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑、无结节 ,无压痛。脾肋下2cm,质中、边钝腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿,腰骶部及阴囊无水肿。治疗仍以地高辛0.25mg/d维持,辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐。有低蛋白症存在,考虑酌给蛋白制剂。病人现有悲观情绪,对治疗丧失信心,须耐心解释,给予安慰。

周光伟/吴亚程

  1991-4-15 出院记录

  患者辛志刚,男性,60岁,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余,于1991-3-11入院,1991-4-15病情改善出院,共住院35天。

  病人入院时心悸、气急,不能平卧,尿少,全身浮肿明显,同时伴有发热,白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗2周,同时用强心、利尿等药物,辅以支持治疗,感染已控制,心衰基本纠正。目前病人无发热,无咳嗽、咯痰,心悸、气急改善,已能平卧,双肺底细湿罗音消失,心率72±/min,心律绝对不齐。肝肋下9cm,质偏硬。脾肋下2cm,质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢有轻度凹陷性浮肿,腹围缩小至75cm。

  出院诊断 ①风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全,心房纤颤,充血性心力衰竭,心功能Ⅳ级;②心源性肝硬化,失代偿期;③慢性支气管炎感染加重;④龋病7∣6。

  出院时嘱咐 继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染,注意休息、防寒,严格限制钠盐摄入


编辑张早刚律师

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