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消化内科病历规范
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消化内科病历规范
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消化内科病历规范
 

 

消化内科病历

  一、消化内科病历书写要求

  消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外,并须注意以下各点:

  (一)病史 消化系统疾病以慢性病为多,如消化性溃疡病史可长达数年、数十年,现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况(复发、出血、梗阻、穿孔等)的片断,而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强,诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等,在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过,诱发因素及伴随症状详细记录,以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因,记录应尽可能详细,即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化,那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外,对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP(逆行胰胆管造影)、PTC(经皮肝穿刺胆道造影)等特殊检查者,应将检查结果主要点列出。

  (二)体格检查 检查应有重点,尤其是触诊结果的描写,必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块,但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏,而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查,听诊不要只注意肠鸣音,而忽略腹部的血管杂音。

  (三)检验及其他检查 血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检,凡有粪便异常情况,务必嘱咐病人留下全部大便,医师亲眼察看,不可只看检验单的记录结果,来自寄生虫病流行区的病人,必须重视粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查,目前是不可忽略的。各器官功能及主化测定,可视需要采用。X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查,对很多消化系疾病有重要意义。

(张贤康)

  二、消化内科病历示例

  入 院 记 录

  李法金,男,60岁,已婚,汉族,上海人,缝纫四厂退休电工,家住平望路20号,因反复上腹痛20年,加重2月,于1990年4月26日经门诊入院。本人供史,当天记录。

  患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛,呈间歇性,通常在饭后2小时发生,有一定的节律性,疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作,饮食不当、受凉等亦可诱发,发作时伴有反酸、嗳气,无呕吐及腹泻。每次发作持续2~3周。长期以来,间歇服用丙胺太林、胃舒平等,大多能解痛。1985年冬天起,发作时间延长,间歇时间缩短,1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查,诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重,疼痛失去规律性,进食后不缓解,甚或加重,常因疼痛不能进食,服阿托品无效。疼痛向背部放射,无发热,不厌油,喜按。4月22日解柏油样软便一次,约200g,不伴头昏、冷汗,经用安络血后血止。4月26日来本院消化专科门诊,以“十二指肠球部溃疡,活动期,肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳,易惊醒。近二日大便未解,尿色不黄。

  平素体健,1989年秋曾患“疟疾”,经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史,无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰,每年约3个月。近二年登二楼感气短,易疲劳。但能胜任日常轻度家务。

  自幼生长上海,1970年到安徽凤阳农村劳动,1980年回沪。20岁起吸烟至今,每日半包,偶饮酒。26岁结婚,生育一女。其妻患有“风湿性关节炎,神经衰弱”。

  父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块(性质不详)病故。女儿体健。

  体格检查 体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常,弹性良好,无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,巩膜不黄,耳、鼻正常,唇无发绀,义齿,扁桃体不肿大。颈软,无颈静脉怒张及动脉异常搏动,气管居中。甲状腺不肿大,胸廓呈桶状,两侧对称,肋间隙增宽,胸式呼吸稍弱,叩诊反响增强,肺下界下移,呼吸移动度2cm,呼吸音双侧同等减低,无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小,心音正常,A2>P2,心率76/min,律齐。各瓣音区无杂音,无心包摩擦音,腹部平坦,柔软,腹壁无静脉曲线,胃肠蠕动波,中上腹部有轻压痛,无反跳痛,未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间,上下全长18cm,无移动性浊音。肠鸣音不亢进,胃区无振水声,未闻及血管杂音。外生殖器正常,肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形,活动良好,无周围血管征。神经系统检查,生理反射正常,病理反射未引出。

  检验 红细胞计数4.2×1012/L(420万/μl),血红蛋白120g/L,白细胞计数7.6×109/L(7600万/μl),中性66%,淋巴34%。尿常规阴性。粪常规棕色,软,隐血试验++,镜检阴性。

  B型超声检查 肝上界6肋间,右叶斜径13cm,锁骨中线肋缘下厚2cm,长1.2cm,左叶厚7cm,长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝内光点增粗、增强,回声分布尚均匀,血管走行欠清晰。脾厚4.5cm,肋下厚1cm,肋下恰探及,胆囊5×2cm,透声好,无异常反射,囊壁正常,胆总管内径0.5cm。

最后诊断(1990-4-30) 初步诊断
1.十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻 1.十二指肠球部溃疡,活动期
2.慢性浅表性胃炎 2.慢性浅表性胃炎
3.肝硬化隐原性,代偿期 3.隐原性肝硬化?
4.慢性支气管炎 4.慢性支气管炎
5.慢性阻塞性肺气肿 5.慢性阻塞性肺气肿
6.义齿 6.义齿
   


  入 院 病 历

姓名 李法金 工作单位 上海缝纫机厂退休电工
性别 男 住址 本市平望路20号
年龄 60岁 入院日期 1990-4-26 
婚姻 已 病史采取日期  1990-4-26
籍贯 上海 病史记录日期 1990-4-26 
民族 汉 病情陈述者 本人 


  主诉 反复上腹痛20年,加重2月。

  现病史 1969年冬开始出现上腹正中隐痛,常在饭后2小时发生,一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解,不影响食欲。有时午夜腹痛,吃少许饮食能解痛。发作一般持续2~3周。以后每逢寒冷季节 ,饮食不当,受凉及情绪不佳可诱发,发作时伴有反酸,嗳气,无呕吐及腹泻。长期以来,间断服用丙胺太林(普鲁本辛)、胃舒平,一般可以解痛,未曾住院治疗。1985年起,上腹痛发作时间延长,间歇时间缩短,发作次数增多。1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查,诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”,今年3月上腹痛加重,服阿托品无效,疼痛失去规律性,呈持续性,进食后不缓解,甚或加重,常因腹痛惧食,腹痛向背部放射,但无右肩放射痛及发热,不厌油,痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次,量约200g,无头昏、冷汗,呕血,经用安络血后次日粪色转黄,近来体重无明显减轻。近二日大便未解,尿色不黄。

  过去史 平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”,1989年秋曾患“疟疾”,经服氯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘,已多年未接受预防接种。

  系统回顾

   五官器:无经常红眼、眼痛;无长期鼻塞、脓涕;无听力障碍,无慢性咽痛史。

   呼吸系:近10年来冬季常有咳嗽,咯少量白色粘痰,每年持续约3个月;近二年登二楼感气短,易劳累,但能胜任日常工作。

   循环系;无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。

   消化系:无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。

   血液系:无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。

   泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

   神经精神系:无头痛、失眠、感觉及运动障碍,精神失常病史。

   外伤手术史:无。

   中毒及药物过敏史:无。

  个人史 自幼生长在上海。1976年到安徽省凤阳县农村劳动,1986年返沪,无血吸虫疫水接触史。20岁起吸烟,每日半包。偶饮酒。26岁结婚,有一女。妻患“风湿性关节炎,神经衰弱”。

  家族史 父患“伤寒”20年前病亡,母因腹部肿块(性质不详),10年前病故,女儿体健。

  体 格 检 查

  一般情况 体温36.8℃,脉 搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高170cm,体重56kg。发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,对答切题,检查合作。

  皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿,紫癜,未见黄疸,血管蛛及肝掌。

  淋巴结 锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。

  头部

   头颅:大小正常,无畸形,毛发分布均匀,无疖、癣及疤痕。

   眼部:眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常。

   耳部:两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。

  口腔:口无臭味,唇不发绀,为义齿,牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡、出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中。

  颈部:两侧对称,颈软,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。

  胸部 胸廓 呈桶状,两侧对称。肋间隙增宽,肋弓角约90º。两侧乳头对称,乳房未异常。

   肺脏 视诊:胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称。

   触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

   叩诊:反响增强;肺下界在锁骨中线第7肋间,腋中线第9肋间,肩胛下角线第11肋间;呼吸移动度2cm。

   听诊:呼吸音及语音传导减低,双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。

   心脏  视诊:未见心尖搏动,心前区无局限隆起。

   触诊:心尖搏动未触及,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

   叩诊:心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm) 肋间 左(cm)
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 3
3 Ⅳ 4.5
  Ⅴ 6

   听诊:心率76/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,A2>P2无心包摩擦音。

  腹部 视诊:腹壁平坦,对称,无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。

   触诊:腹壁柔软,中上腹有轻压痛,未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾平卧位未触及,右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。

   叩诊:肝浊音上界在锁骨中线第6肋间,上下径全长13cm,肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音。

   听诊:肠鸣音正常,3~5/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

  外阴及肛门 外生殖器发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张,无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。

  脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形及杵状指趾,无水肿及静脉曲张;肌张力与肋力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度正常。

  神经系 四肢运动及感觉良好,二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

  检验及其他检查

  血像:红细胞4.2×1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数7.6×109/L,中性66%,淋巴34%。

  尿常规:阴性。

  粪常规:棕黑色、软,隐血试验++,镜检阴性。

  B型超声检查:肝上界第6肋间,右叶斜径13.0cm,锁骨中线肋缘下厚2cm,长1.5cm,左叶厚7cm、长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝内光点增粗、增强,回声分布尚均匀,血管走行欠清晰,脾厚4.5cm,肋下厚1.0cm,肋下恰探及。胆囊5×2cm,透声好,无异常反射,囊壁正常,胆总管内径0.5cm。

  小结

  患者男性,60岁,因反复上腹痛20年,加重2个月于1990年4月26日入院治疗。1969年冬起,感上腹痛,有规律性,偶有夜间痛,进食后可缓解。天冷、受凉、饮食不佳时易有发作。1985年冬以后,发作时间延长,次数增多,间歇缩短。1989年11月胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。今年3月起疼痛加重,失去规律,进食不缓解。4月22日解柏油样便一次。慢性咳嗽、咯痰10年,每年持续约3个月。近二年登二楼感气短,易疲劳,嗜烟。体检:义齿。桶状胸,肋间隙增宽。两肺下界下移,呼吸移动度2cm,呼吸音减低。心脏正常。中上腹轻压痛,肝在右侧肋缘下1.5cm,脾肋缘下恰触及。血、尿常规正常。大便为棕色软便,隐血试验。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大,肝内光点增粗,增强,回声分布尚均匀,血管走行欠清晰,胆囊正常。

最后诊断(1990-4-30) 初步诊断
1.十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽门梗阻 1.十二指肠球部溃疡,活动期
2.慢性浅表性胃炎 2.慢性浅表性胃炎
3.肝硬化隐原性,代偿期 3.隐原性肝硬化?
4.慢性支气管炎 4.慢性支气管炎
5.慢性阻塞性肺气肿 5.慢性阻塞性肺气肿
6.义齿 6.义齿
   

  诊断讨论及诊疗计划

  患者男性,60岁,因反复上腹痛20年,加重2月入院。病初上腹痛有规律,进食后缓解,去年冬季症状加重,在外院胃肠钡餐及胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎。近二月疼痛无规律,进食不能缓解甚或加重。本月22日解成形黑便一次,量中等。吸烟近40年,近10年冬季咳嗽,咯白色粘痰,每年约3个月,近二年登二楼感气短。病重以来无消瘦。入院体检:一般情况尚可,皮肤巩膜无黄染,无血管蛛及肝掌,浅表淋巴结不肿大,胸廓呈桶状,肋间隙增宽,反响增强,两肺呼吸音减低,无罗音。心脏正常。腹平软,肝上界第6肋间,肋下1.5cm,质中,偏硬,边缘钝,表面光滑,无触痛。脾右侧卧位左肋缘下刚触及,无移动性浊音。血常规:红细胞4.2×1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数7.6×109/L,中性66%,淋巴34%。尿常规正常。粪便:棕色,软,隐血试验++,镜检阴性。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大,肝内光点增粗、增强,回声分布尚均匀。血管走行欠清晰。胆囊正常。

  (一)诊断讨论 根据上述症状、体征及实验室检查,对诊断考虑如下:

  1.病人上腹痛具有慢性、节律性及周期性特点,进食及服碱性药物后能缓解,半年多前胃肠钡餐及胃镜检查报告“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。由此应考虑诊断为十二指肠球部溃疡、慢性浅表性胃窦炎。临床资料曾说明溃疡病存在下述情况之一时,其疼痛的规律性便可消失:①伴有慢性胃炎;②伴有胃粘膜脱垂;③溃疡病高度活动期;④巨型胃溃疡;⑤幽门管溃疡;⑥球后部溃疡;⑦复合性溃疡;⑧穿透性溃疡;⑨并发出血;⑩并发梗阻;⑾并发恶性变。此病人近二月来上腹痛加重出现黑便、说明溃疡处在活动期,是否存在胃内恶性病变,目前证据不足。要证实以上初步诊断,并排除恶性病变,需要再作胃肠钡餐检查,尤其是胃镜检查。

  2.病人肝上界第6肋间,下缘在右肋下1.5cm,剑突下3cm,上下全长13cm,脾在右侧卧位刚及,B型超声波检查结果与体检相符,均提示肝脾轻度肿大。肝、脾肿大的原因很多,结合该病人情况,主要考虑以下几种疾病:

  (1)疟疾后遗 患者去年秋季曾患“疟疾”。疟疾急性发作常伴有脾脏肿大,约半数以上患者有肝肿大,多在肋缘下1-2cm,触及,有压痛,但经抗疟治愈后,肝脾可回缩正常。疟疾反复发作,肝脾包膜及结缔组织增生,所引起的肝、脾肿大则可持续较长时日。该病人不属于上述情况,似非疟疾后遗。

  (2)肝硬化 病人以前虽无肝炎、长期饮酒、接触疫水和化学药品、慢性腹泻等病史,但肝脾化仍需考虑,因部分病人肝硬化可找不出明确的原因,即隐原性肝硬化。此病人肝、脾轻度肿大,肝质地中等偏硬,无压痛,不能除外该病的可能性。确诊尚需作肝功、蛋白电泳、肝酶谱、玻璃酸(透明质酸)、Ⅲ型前胶原肽等有关检查,甚至肝活检。

  (3)原发性肝癌 患者56岁,肝脾肿大,应考虑在肝硬化基础上,并发肝癌的可能。但病人无肝区自发疼痛及消瘦,B型超声波检查未发现占位性病变,目前肝癌证据不够充分,需要作甲胎蛋白及其他癌标记及有关酶学、影像学检查。

  3.病人吸烟近40年,近10年来冬季常有咳嗽,咯白色粘痰,每年持续约3个月,近二年登二楼感气短,体检有肺气肿征,因此,慢性支气管炎,慢性阻塞性肺气肿的诊断可成立。

  (二)诊疗计划 基于以上分析及初步诊断,拟定近期诊疗计划如下:

  1.诊断方面

  (1)肝功,包括凝血酶原时间测定及蛋白电泳,乙型及丙型肝炎抗原抗体系列检查,AFR、AKP、5’-NT、γ-GT、α–AT、Ⅲ型前胶原肽、甘胆酸、透明质酸等。

  (2)肝、脾及门静脉B型超声波复查;必要时作CT肝扫描。

  (3)胃肠钡餐及胃镜检查;

  (4)心电图、胸片、肺功能。

  2.治疗方面

  (1)一般治疗:休息、软食;

  (2)得乐或H2受体阻断剂;

  (3)护肝药物。

  根据上述检查结果,考虑进一步检查及相应处理。

张永康/梅大林

  病程 记 录

  1990-4-27

  张主治医师上午查3房,听取病史后,体检发现上腹有振水声,并分析如下:

  1.病人反复上腹痛20年,有节律性、周期性特点,进食及碱性药物能缓解疼痛。半年多前胃肠钡餐及胃镜检查为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛加重,出现黑便,诊断考虑十二指肠球部溃疡活动期、浅表性胃炎。胃内有无恶性病变,须再作胃镜检查。要注意在十二指肠溃疡活动期,溃疡周围组织炎性水肿,幽门痉挛,均能妨碍幽门通道的畅通,造成暂时性幽门梗阻。该病人虽无呕吐及胃逆蠕动波,但食后上腹痛加剧,餐后4小时上腹部有振水声,应考虑不完全性幽门梗阻。因部分幽门梗阻可无呕吐,而仅表现为晨间痛及食后上腹部疼痛。嘱仔细观察疼痛性质、部位和时间,以及诱发因素,观察脉率、血压变化及粪便色泽、性状;先联系胃镜检查,如证实为不完全性幽门梗阻,排除胃恶性病变,则每晚进行洗胃治疗并观察潴留液的数量。饮食改为清流质,加强支持治疗。

  2.患者肝、脾轻度肿大,肝质地偏硬,无压痛,不伴急性全身中毒症状,一般可排除急性感染性肝脾肿大,非感染性肝脾肿大病因中,经治医生已作分析,基本同意初步诊断,待实验室检查后,再进一步讨论诊治问题。

  3.病人近40年来冬季常有咳嗽,咯少量白色粘痰,每年持续约3个月,无其它肺、心脏疾患史,符合慢性支气管炎诊断标准。近二年自觉登二楼气短,体检呈肺气肿征,慢性阻塞性肺气肿诊断可成立。为全面评价肺部疾患,在病人腹痛等症状缓解后,再安排心电图、胸片和肺功能检查。

  以上意见已按计划执行。

梅大林/石夕生

  1990-4-30 交班小结

  患者男性,60岁,因反复上腹痛20年,加重2月,于1990年4月26日入院。1969年冬起病,病初疼痛有规律性,为空腹痛,服药及进食后缓解。1989年11月外院GI及胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛无规律性,食后痛加重。4月22日解黑便一次,吸烟近40年,近10年每年冬季咳嗽、咯痰约3个月,近二年登二楼感气短。入院时体检:一般情况尚好,皮肤无黄染及血管蛛,心脏正常,有肺气肿征,中上腹有轻压痛,无肌卫、反跳痛,未及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,质中,无触痛,脾右侧卧位刚及。无移动性浊音。入院初步诊断主要有:①十二指肠球部溃疡;②慢性胃炎;③隐原性肝硬化?入院后一方面给予流质、雷尼替丁、洗胃及护肝等治疗;另一方面有步骤地进行一系列检查:γ-GT、5ˊ-NT、α1–AT,乳酸脱氢酶同工酶、免疫球蛋白均正常,AKP血清铁蛋白、5U,AFP火箭电泳31μg/L。肝功:总蛋白54g/L.A/G=1,蛋白电泳γ-球蛋白增高,占23%。凝血酶原时间15s(正常对照lls),胆红素及丙氨酸氨基转移酶正常,血清甘胆酸、玻璃酸(透明质酸)及Ⅲ型前胶原肽增高,乙型肝炎抗原抗体系统及抗HCV检测阴性。胸片示慢性支气管炎,肺气肿。钡气双重造影报告为十二指肠球部溃疡、部分幽门梗阻。胃镜检查报告为十二指肠球部溃疡伴畸形、慢性浅表性胃炎、不完全性幽门梗阻。B型超声提示肝脾轻度肿大,无占位性病变。张主治医师查看病人二次,结合有关实验室及辅助检查结果,认为肝脾肿大可以系隐原性肝硬化所致并发肝癌可排除。上腹痛无规律,是由球部溃疡并发不完全性幽门梗阻所引起,嘱给病人流食并洗胃,观察胃内潴留液量是否减少。现已进流食三天。

  梅大林/石夕生

  1990-5-1接班小结

  人院病历、病程记录及交班小结详阅。病人因反复发作性上腹痛20年、加重2月入院。入院后的临床观察和一系列的辅助检查资料已排除了肝脏肿瘤。基本确定十二指肠球部溃疡、并发不完全性幽门梗阻,隐原性肝硬化。接班后需继续治疗不完全性幽门梗阻,给流食,洗胃判断潴留液量是否减少,并护肝治疗。病人积极配合治疗,病情好转显著。接班后诉述饮食量不够,病人一般情况好,有肺气肿征,心脏正常,腹平软,中上腹压痛不明显,肝下缘在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,质中,无触痛,脾右侧卧位肋下刚触及,无移动性浊音。在目前胃内潴留液量未降至300ml以下时,考虑可否经静脉再增加些热量。

刘 林/史习申

  1990-5-19 出院记录

  李法金,男性60岁,退休电工,因反复发作上腹痛20年、加重2月于1990年4月26日入本科治疗。入院体检:一般情况较好,有肺气肿征,心脏正常,中上腹部有轻压痛,无反跳痛,肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,质中,无触痛。脾右侧卧位肋缘下刚触及。入院初诊:十二指肠球部溃疡,隐原性肝硬化?住院期间给予流食、雷尼替丁和护肝治疗,并进行了一系列的辅助检查,现已明确诊断为十二指肠球部溃疡,不完全性幽门梗阻,隐原性肝硬化;排除了肝脏占位性病变。给病人流食,并洗胃8天,解除了不完全性幽门梗阻。现病人一般情况尚好,无上腹痛,进普食而无不适,溃疡症状已缓解。主治医师同意后,于1990年5月19日出院,共住院24天。

  出院诊断:①十二指肠球部溃疡,并发不完全性幽门梗阻;②慢性浅表性胃炎;③隐原性肝硬化;④慢性支气管炎;⑤慢性阻塞性肺气肿;⑥义齿出院时嘱咐:建立有规律的生活秩序,避免辛辣等刺激性食物,戒烟酒,防止受凉,并携带雷尼替丁及保肝药,回家继续治疗,门诊随访。

张永康/刘林


编辑张早刚律师
 

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