您的当前位置: 首页 >> 医疗诊断治疗规范 >> 文章正文
医疗急救人员管理规范
阅读选项: 自动滚屏[左键停止]
作者:  来源:  阅读:

医疗急救人员管理规范
阅读选项: 自动滚屏[左键停止]
作者:  来源:  阅读: 2
 

医疗急救人员管理规范
 



                               医疗急救人员管理规范
前言
随着我国经济的发展,生活水平的提高,社会的老龄化,人们对医疗要求越来越高,特别当受到意外伤害或患了危、重疾病时,希望得到及时的救助。按照医学治疗的要求,针对严重的外伤或患危重病的病人,应进行及时的抢救,以求达到最佳的医疗效果。在这种历史条件下,我国的院前急救有了快速的发展。
院前急救就是由从事急救的专业人员,为呼救的急、危、重病人提供快速、正确、有效的医疗急救服务。这种把急救送到病人身边的服务方式为急、危、重病人提供良好的救治条件,是社会进步的具体体现。
从起源上讲,院前急救是院内急救的延伸和发展,但与院内急救又有很大差别。其主要不同处在于:第一,到达现场的医疗急救资源有限;第二,现场或途中的急救的医疗环境差;第三,诊断抢救的时间有限;第四,病情危重,且难以分检。这就要求从事院前急救人员具有特殊的工作技能和方式。
武汉市院前急救事业发展很快,为了使院前急救工作适应当前形势,有必要对院前急救的行为进行规范,为此我们编写了"院前急救规范",希望能对所有的急救人员有所帮助。
"院前急救规范"突出院前急救特点,其中心是规范武汉市的院前急救工作,体现快捷、高效与优质的服务宗旨。本规范共分为八个部分。第一章:院前急救职业道德规范;第二章:院前急救技术规范;第三章:院前急救工作程序;第四章:直升机空中救护工作程序;第五章:水域急救工作程序;第六章:院前急救人员职责、管理制度与规定;第七章:急救工作规范;附录。
由于编辑的时间有限,难免存在诸多的问题,欢迎同行提出宝贵的意见和建议。
第一章院前急救的职业道德规范
院前急救医师的业务素质包括职业道德(医德)素质和专业技术素质。
危、急、重病人有获得优先抢救的权利,这是社会赋予这类病人的特权,它早已被全社会所接受。病人的权利就是院前急救医师的义务。义务即属于道德的范围。从事院前急救工作的医师,因其工作的特殊性,决定其职业道德的重要性。
医德是一种特殊的职业道德,它既受一般社会道德的影响,又具有鲜明的职业特征。医德的特殊性表现在:
1. 职业的特殊性:它调整的是医患关系、医际关系和医疗机构与社会的关系;
2. 内容的特殊性:医疗是关系到人的健康和生命的切身利益。要求急救医师心地善良、医德高尚、技术精良、同情病人,具有高度的事业责任感、社会责任感和无私奉献精神。
医德在历史上比其它道德产生更早,而且将永远存在下去。
一、医德的基本原则和基本规范
(一)医德的基本原则:救死扶伤,实行人道主义,全心全意为人民的身心健康服务。
(二)医德的基本规范:医德基本规范是基本原则的具体体现,它包括三个方面的内容。
1. 医患之间的医德规范
(1)把病人当亲人,竭尽全力救治病人,全心全意为人民健康服务。
(2)发扬毫不利已,专门利人的精神,对工作认真负责,忠于职守,对病人极端负责任,急病人所急,痛病人所痛。
(3)廉洁奉公,对病人一视同仁,不谋私利。
(4)尊重病人人格和隐私,保守医疗秘密。
(5)在医疗中,做到举止端庄,态度和蔼,语言亲切,文明礼貌。
(6)尊重科学,积极钻研,精益求精,严谨求实。
2. 医际之间的医德规范
(1)同志之间,相互尊重,相互学习,取长补短,共同提高。
(2)同心同德,团结协作,密切配合,主动支持,共同完成为人民健康服务的任务。
(3)尊重同行,敬老爱新,互敬互爱,互相关心,维护整体利益,爱护急救中心荣誉。
3. 医疗机构与社会之间的医德规范
(1)树立面向社会的整体观念,加强社会责任感和道德责任感,不仅要对病人真诚和热情,而且要体现对社会事业和社会活动的主动性,创造性和自我牺牲的精神。
(2)作好现场急救知识的宣传工作,普及急救知识,使群众在碰到意外情况时能开展自救互救。
(3)讲究文明礼貌,遵守社会公德,积极参加以防病治病为中心的爱国卫生运动,并发挥表率作用。
二、医德的基本范畴
医德范畴是反映医德关系和医德行为的基本概念。如义务、情感、良心等。
(一)医德义务,是社会道德在医务工作中的具体表现,是院前急救医师的职责、责任、使命。医德义务的内容是:对社会卫生事业一片忠心,有高度的事业心和责任感,有敬业爱业精神,无条件地、全心全意地为人民身心健康服务。
(二)医德情感,是按一定的医德标准,评价院前急救医师的言行是否符合一定的道德要求而产生的情感。其内容是责任感、同情感和事业感。它表现在对病人、对社会的态度上。它是院前急救医师内心世界的自然流露,是院前急救医师的仁爱精神和同情心。
(三)医德良心,是隐藏于院前急救医务人员内心深处的一种道德意识。它与医德义务密切相联,是个人对他人和社会履行义务的道德责任感,又是个人进行自我评价的一种能力。良心即"仁义之心",它要求院前急救医师"慎独其身",无论是否有人监督,无论是病人是否知情,都能做到全心全意,一丝不苟地为病人服务。每个急救人员在院前急救中只要尽心尽责进行抢救,必然会得到社会和公众的认可。
三、院前急救的职业道德
院前急救处在医疗的"最前线",担负着危、急、重病人的现场抢救和途中医疗监护的任务。院前急救能否及时、准确、有效,它直接关系到病人生命和预后。因此,院前急救医疗中的医德更为重要,它是社会对医疗评价的最敏感指标。
(一)院前急救的特殊性
1. 院前急救的特殊性,首先表现在病人病情的特殊,危、急、重病人发病急,病情危重,发展变化快,如不及时、有效地给予救治,会给病人造成极大的痛苦,并有可能导致终生残废,甚至危及生命。
2. 病人及家属心理状态的特殊性,常常表现为焦虑、烦躁、恐惧、依赖或绝望。
3. 院前急救现场和途中环境差,条件简陋,时间紧迫,给施救带来的困难较多。
基于以上原因,这就需要院前急救人员有高尚的医德风范。
(二)对院前急救人员的医德行为要求
医德行为是医德基本原则、基本规范指导下的,在医德情感、医德意志和医德信念支配下产生的行为和习惯。它是衡量医德的客观标志。行为通过人的表情、声音、动作、姿态表现出来。
医德行为要求院前急救医师做到:
1. 表情:镇定自若,不显露焦急、惊慌,使病人安定。
2. 声音:语言清楚,声调柔和、亲切,禁止粗暴、刺耳。
3. 动作:灵活、温柔,使患者及亲属感受到同情、温暖、体贴和关怀。
4. 姿态:端庄、稳重、充满自信心。
当每个急救人员做到以上几点时,其抢救工作自然会有条不紊,会得到病人和在场群众的支持和信任。
(三)对院前急救人员的基本要求
1. 要有高度的责任心,组织性,纪律性,服从指挥、调度。
2. 要有高尚的医德,不怕脏,不怕累,不怕承担风险,独立工作,自觉地全身心投入抢救病人。
3. 随时作好出诊准备,不断地缩短急救反应时间。
4. 全面掌握专业知识和技术,在抢救中达到准确、熟练、迅速、合理、有效。
5. 密切协作,相互支持、配合默契。
6. 必须尊重危、急、重病人的优先获得救治的特权。在病人需要的情况下,禁止推诿病人,以免延误病情,影响病人的抢救。
第二章院前急救技术规范
第一节概述
一、制定规范的必要性
院前急救是急救医疗体系中的一个非常重要的环节。院前急救医疗处理正确与否直接关系到患者的生存率和致残率。目前我国尚无一部统一的院前急救医疗规范,制定规范有利于提高院前急救的总体水平。同时更规范的服务可以减少医疗纠纷的发生。
二、规范的基本特性
诊断治疗标准的"院前急救医疗规范"必须具备先进性、科学性和实用性。本规范尽量使用最新、最有效的药物和器械诊治,使其具备先进性,各操作程序方案设置力求符合最新理论和强调可操作性,使其具备科学性和实用性,先进性和实用性不能兼顾时,把实用的放在规范里,把先进的放在说明部分。在急诊医学和医学科学技术不断发展的形势下,只有不断的修订"规范"才能使其保持先进、科学和实用特性。
三、规范的定位
规范的定位是急救医疗的核心,定位过高达不到要求时就会形同虚设,定位过低时就会阻碍业务发展,当前国内外急救医疗大致有四个定位等级:即院前急救的BLS(基本生命支持)、ALS(进一步生命支持)、急诊科常规和急诊监护病房常规。本规范定位在BLS、ALS等级水平。
四、规范确定的救治目的
维持和挽救患者基本生命,减轻患者剧烈痛苦,预防继发损伤和安全转运,这样的目的是和ALS水平一致,也和院前急救作为急救医疗体系第一环节的功能相一致,只有坚持这样的目的,才能在尽力院前抢救,不耽搁时间的基础上,为院内救治创造更好的条件,有利于伤病员的康复。
五、救治原则
以对症治疗为主,对症治疗和对因治疗都是有效的治疗手段,院前急救的特点是时间短暂,环境不稳定,无更多辅助设备和技术援助,体力强度大等等,在现场很难明确诊断。因此在院前,以对症治疗为主既符合理论又符合实际,对症治疗为主的原则要求医务人员在短短的几分钟时间内作出大致的诊断,然后立即进行治疗挽救患者的生命或减轻剧烈痛苦。这样的救治原则也与ALS水平的定位相一致。
六、规范的说明
(一)编排
为了充分体现以对症治疗为主原则,规范采用常见疾病和症状为主线编排。应用时重点只要采用对号入座办法,是哪个症状就按哪个方案处理,操作者只要在现场确定主要症状就能应用。
(二)内容
规范中每项内容大多数分诊断依据、救治原则和注意事项三个部份,少数为救治原则和注意事项二部份。
(三)症状叠加
当患者同时具有几种症状时,先执行哪个操作方案?这是实际问题,一般而言,先执行改善危及生命的症状的治疗方案,无生命危险时先执行改善患者最大痛苦的方案,然后执行其它方案。有治疗矛盾时,执行改善主要症状的治疗方案;无治疗矛盾时,可一起执行改善几个症状的操作程序。
(四)注意药物、器械的禁忌症
在按操作规范进行治疗时,尤其是症状叠加时,一定要注意药械的禁忌症,除心跳骤停进行心肺复苏外,只要对其中某一种症状有禁忌,这种药物或器械就不能使用,不管对其它症状有多大作用。
(五)儿童的药物剂量
急救儿童时要按有关规定减少剂量,最大剂量不超过成人常用量。
(六)气管内给药
气管内给药剂量加倍,用5-10ml生理盐水稀释后注入气管导管,然后立即用力挤压气囊3至4次。
(七)开放静脉通道
危重病人大多数要静脉输液,目的不完全是为了输液或给药,而是开放静脉通道,一旦病情变化时,可以及时通过静脉给药。院前急救患者的病情重,变化快,事先开放静脉通道可以有备无患,因此必须执行。
(八)执行规范的现场时间
由于院前急救特点和目的定位,在现场原则上以完成急救操作程序为限,尽量快速,无特殊情况不要超过半小时,不要等待患者病情稳定再运送,
第二节常见疾病诊疗技术规范
一诊断治疗总表
(一)注意点
1. 随车医师接诊的每个伤病员(包括病人由医院送回家及救护车刚到达时伤病员立即抬上车)都必须按"诊断治疗总表"顺序检查。立即区分心跳、呼吸是否停止,以便进入相应规范项目处理。
2. 判断有无意识,有无动脉搏动,有无呼吸,是决定立即进行心肺复苏的依据,在不能确诊时,可以检查瞳孔和脸色,听诊心脏,或参考心电图,若瞳孔散大,脸色苍白,心音消失,心电图有相应变化则支持心跳停止。(心电图一条直线;室颤图形或无效的心室自身节律)
3. 根据伤病员的病情不同,诊疗程序可以适当调整。例如对心悸、胸痛病人可边做心电图边问病史、然后体检,对较轻外伤者,可不做心电图,对病情较轻病人可按病史、体检、心电图顺序进行。
4. 院前急救时,一般而言,应首先抢救危及生命的症候和病状,无生命危险时可先执行减轻患者最大痛苦的方案,然后执行其它方案,有治疗矛盾时,执行主要症状的治疗方案,无治疗矛盾时,可一起执行几个症状项目的操作程序。
(二)操作程序(图1)
 
图1 操作程序
二、心脏骤停
心脏骤停指突然发生的心脏有效排血量为零的状态,多见于心脏病,也见于其他系统疾病如中毒、电解质紊乱、严重创伤等患者。
【诊断依据】
1、突然发生的意识丧失。
2、大动脉脉搏消失或心率丧失。
3、呼吸停止。
4、心电图表现VF、VT或严重心动过缓或呈等电位线(心脏停搏)。
【救治原则】
(一)、心室颤动
1、室颤持续则连续三次发电击:能量递增为200、200-300、360J,期间电极板不离开皮肤
2、开放气道或气管插管。
3、便携式呼吸器或口对口人工呼吸。
4、标准胸外按压。
5、开放静脉通道,静脉注射肾上腺素1mg/次,每3~5分钟1次。
6、持续心电监护。
7、可酌情应用利多卡因1.0-1.5mg/kg/硫酸镁1-2g。电击、给药、按压循环进行。
(二)、无脉搏电活动(PEA)和心脏停搏。
1、开放气道或气管插管。
2、便携式呼吸器或口对口人工呼吸。
3、标准胸外按压。
4、开放静脉通道,静脉注射肾上腺素1mg/次或静脉注射阿托品1mg。
5、持续心电监测。
【注意事项】
每次给药后静脉注射0.9%盐水20ml,抬高注射肢体20o~30o数秒钟,以加快药物到达中心循环,并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药,剂量加倍,用10ml生理盐水稀释后注入气管,然后立即用力挤压气囊3至5次。
无电除颤器时,立即在心前区叩击复律,并随即开始心脏按压。
开放静脉通道失败又无气管插管时可以心内注射肾上腺素1mg和阿托品1mg。
【转送注意事项】
1、自主心跳恢复后,无致命性心律失常和收缩压大于80mmHg或现场急救已超过30分钟立即转运。
2、在公共场合对心脏骤停抢救时,不宜时间过长,可边抢救边运送。
3、及时通报拟送达医院急诊科。
三、急性心肌梗死
【诊断依据】
1、大多有心绞痛病史。
2、剧烈心绞痛持续时间超过半小时,含服硝酸甘油片不缓解。
【诊断依据】
1、吸氧。
2、生命体征监测(心电、血压、脉搏、血氧饱和度)。
3、心电图表现为相对应导联高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。
4、无低血压时,静脉滴注硝酸甘油15μg /分钟。
5、硫酸吗啡3-5mg肌肉注射或加入到25%GS20ml缓慢静脉注射或地西泮5-10mg静脉注射。
6、出现心律失常、心力衰竭、心源性休克时予以相应救治。
7、嚼服阿司匹林150mg。
【转送注意事项】
1、及时处理致命性心律失常。
2、持续生命体征和心电监测。
3、向接收医院预报。
四、急性左心衰竭
急性左心衰竭是由于原发的心肌舒缩功能障碍,心脏超负荷或心脏舒张受限,从而在有足够静脉回流和血管舒缩功能正常的情况下,心排血量不能满足机体代谢需要的临床综合征,表现为静脉系统淤血,动脉系统和组织灌流不足。左心功能受损而致肺静脉淤血,进而引起肺水肿,有时数分钟即达高峰。常见于大面积心肌梗死或心脏慢性病变的急性加重。
【诊断依据】
1、病史:劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难史,心脏病史。
2、临床表现:突然发生呼吸窘迫,咳嗽、喘息,咯白色或粉红色泡沫痰,甚至不断涌出。病人被迫坐起,颜面发绀。两肺内早期可闻及哮鸣音,稍晚出现湿性啰音。可有第三或第四心音。心率加快,呈奔马律。可有心房颤动或室性早搏等心律失常。初期血压可升高,可扪及交替脉。
【救治原则】
1、纯氧面罩吸入,使动脉血氧饱和度达到95%以上。对意识模糊或呼吸无力者可气管插管,甚至给以机械辅助呼吸(CPAP)或经鼻BiPAP(双水平气道正压通气)。
2、使患者呈半坐位,双小腿下垂。
3、含服硝酸甘油0.5mg,每3~5分钟1次,然后静脉点滴硝酸甘油,从10μg/min开始,10分~15分钟增加5μg~15μg/(min 、kg ),甚至250μg/min。使收缩压维持在90~100mmHg。对顽固性高血压或对硝酸甘油无反应者可静脉点滴硝普钠,从2.5μg(min·kg)开始。
4、静脉注射呋塞咪40mg,若患者正在服用此药可先给80mg,30分钟后无效可加倍。
5、静脉注射硫酸吗啡2mg,注意此药可抑制呼吸,在老年人或COPD患者中慎用。
6、有显著气管痉挛者可使吸入舒喘灵2.5~5.0mg。对心肌梗死者不宜用。
【转送注意事项】
1、保持呼吸道通畅。
2、持续吸氧。
3、保持静脉通道畅通。
4、使患者呈半坐位,小腿下垂,尽可能舒适。
五、高血压急症
指高血压病人由于情绪波动,过度疲劳等因素,使脑循环自身调节失调,外周小动脉暂时性强烈痉挛,血压急剧增高,导致心、脑、肾等靶器官进行性损害等一系列表现。
【诊断依据】
1、可能有高血压、肾炎、妊娠中毒等病史。
2、临床症状多样化,患者有突然出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、烦躁不安、视力模糊、皮肤潮红、发热等症状,甚至昏迷、抽搐、也有出现心悸、呼吸困难、急性左心衰、肺水肿、半身麻木、偏瘫、失语等到症状。
3、血压急剧上升,收缩压超过26kPa(200mmHg)或舒张压超过17.3kPa(130mmHg)。
【救治原则】
在院前急救时以稳定病情,及时转送医院为基本目标。高血压急症院前只处理症状(如高血压脑病症状),不处理原发病。
1、安慰患者及其家属,使其情绪稳定。必要时给予地西泮(安定)等。
2、吸氧。严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化,保持呼吸道通畅。
3、控制血压:院前的条件有限,时间短暂,对不伴有其他合并症、疾病的可使用缓和的降压药品。但血压降低不宜过快,使血压逐渐降低至160/90mmHg上下,可选择硝苯吡啶片舌下含服、硝酸甘油或硝普钠静脉滴注。
4、降低颅内压:伴脑水肿者,可用20%甘露醇静脉滴注,或呋塞米(速尿)、地塞米松静注,以上药物可配合使用。
5、控制抽搐等症状,选用苯巴比妥、地西泮(安定)等。
【转送注意原则】
1、监测心电图及生命体征。
2、途中给氧。
六、心律失常
【诊断依据】
(一)临床表现
1、症状:可有心悸、无力、头晕、室性心动过速或房颤时,重者可出现晕厥。但可无症状,因体检或其他原因就诊而发现心律失常,如期前收缩。
2、体征:
1)如有器质性心脏病或全身性疾病,可有相应的体征。
2)心律(快或慢)及(或)心律(不规律)的改变,房颤时可有脉短绌。
(二)心电图
常规心电图,电话心电图或动态心电图对诊断具有重要的价值。
【救治原则】
(一)快速心律失常
1、阵发性室上性心动过速:
包括房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。
⑴兴奋迷走神经,如深吸气后屏气、压迫眼球或颈动脉窦按摩。
⑵维拉帕米5mg静脉缓慢推注(5分钟),或西地兰0.2-0.4mg加入50%GS20ml静脉缓慢推注,或ATP10-20mg1~2秒内快速静脉注射。
2、室性心动过速:
用胺碘酮,不用普罗帕酮:心脏正常、PT正常、有短联律间期始的多型性室性心动过速,可静脉注射维拉帕米。
先天性:β受体阻断剂。
获得性:异丙肾上腺素或起搏。纠正病因:纠正电解质紊乱如低钾/低镁。停用致心律失常药物。
3、心室颤动/心室扑动
⑴立即非同步直流电除颤复律,200~360J。
⑵查找并纠正病因或诱因,如电解质率乱(低钾/低镁)。、心肌缺血,洋地黄中毒或护心律失常药的致心律失常作用。
4、心房颤动/扑动
⑴减慢心室率西地兰0.2~0.4mg稀释后缓慢静脉注射,如西地兰无效可用地尔硫卓5~10mg,缓慢静脉注射,而后5~10mg/h静脉滴注。在大多数心房扑动,西地兰无效,需用地尔硫卓。
⑵复律
①药物心脏正常的孤立性房颤或高血压病人合并房颤,可选用静脉普罗帕酮2mg/kg,7~10分钟静脉推注,也可一次顿服普罗帕酮450~600mg。
心肌梗死、心力衰竭病人应选用胺碘酮。
②血流动力学不稳定时,同步直流电复律。房颤200~300J,心房扑动50~100J。
⑶预防血栓栓塞并发症
持续时间≧48小时的房颤可能发生血栓栓塞并发症,应使用法华令(可密定)抗凝,监测国际准化比率(INR),保持国际标准化比率(INR)2.0~3.0,目标值2.5。
⑷预激综合症合并房颤,部分或全部经房室旁路下传心室。
1)不用作用于房室结的药物,如西地兰、维拉帕米、β受体阻断剂等,因可能恶化为心室颤动。
2)心室率>200次/分,血流动力学不稳定,立即同步直流电复律,能量同上。
3)心室率>200次/分,血流动力学稳定,可选用静脉普鲁卡因酰胺或普罗帕酮。
(二)缓慢心律失常
(1)无症状的窦性心动过缓,心率≥45次,无需治疗。
(2)导致晕厥的病窦综合征,尤其是慢-快综合征,先临时起搏,择期行永久埋藏式起搏器植入。
(3)房室传导阻滞
1) Ⅰ度和Ⅱ度文氏阻滞可观察,查找与纠正病因,一般不需急诊处理。
2) Ⅱ度Ⅱ型或完全性房室传导阻碍滞,应立即行临时起搏。有明确病因或诱因可纠正的完全性房室传导阻滞,如下壁心肌梗死,急性心肌炎、洋地黄中毒或抗心律失常药(β阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓等,尤其是它们合用时)所致者,应纠正病因或诱因。这种病人大多不需要埋藏式起搏器。而无病因与诱因可纠正者,应择期行埋藏式起搏器植入。
起搏治疗安全可靠应尽快实施临时起搏,如无条件起搏或在未实现满意起搏前可试用阿托品或异丙基肾上腺素。阿托品对大多数完全性房室传导师阻滞或莫氏Ⅱ型阻滞无效,而异丙基肾上腺素增加心肌耗氧量,对缺血或衰竭心肌有害并可导致室性快速心律失常。
【转送条件】
1、病情改善或好转。需起搏、电复律者尽早转送医院。
2、途中吸氧、保持呼吸道通畅。
3、畅通静脉通道。
4、做好途中监护,必要时心电监护。
七、支气管哮喘
支气管哮喘是由致敏因素或非致敏因素作用于机体,引起可逆性支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增多等病理变化,临床表现为发作性呼气性呼吸困难、双肺哮鸣音的呼吸系统急症,持续24h仍不缓解的哮喘称为哮喘持续状态。
【诊断依据】
(一)病史
1、可有反复哮喘发作史或过敏源接触史。
2、可有激素依赖和长期应用β2受体激动剂史。
(二)症状及体征
1、呈重度呼气性呼吸困难,端坐呼吸、大汗,精神紧张甚至昏迷。
2、查体呼吸急促,频率>30次/min,辅助呼吸肌参与呼吸运动,唇发绀,双肺呼气时间延长,满布呼气性哮鸣音或哮鸣音消失(沉默肺)
【救治原则】
(一)吸氧流量1~3L/min。
(二)扩张支气管
1、雾化吸入β2受体激动剂:沙丁胺醇和/或抗胆碱能药物异丙阿托品。
2、氨茶碱0.25~0.5g加入到5%或10%葡萄糖液体250ml中静脉点滴或喘定0.25g加入25%或50%葡萄糖液体20ml缓慢静脉注射。
3、0.1%肾上腺素0.3~0.5ml皮下注射,必要时可间隔10~15分钟后重复应用1~2次。
(三)糖皮质激素:地塞米松10~20mg或甲基强的松龙40~80mg静脉注射。
(四)注意诱发及加重该病因素的处理:及时脱离致敏环境,及时发现气胸等伴发情况。
(五)辅助呼吸经上述治疗仍无改善者,心率>140次/min或有血压下降时,应及时行气管插管,应用呼吸机。
【注意事项】
1、哮喘分为肺源性和心源性,以上治疗适合肺源性哮喘,心源性哮喘处理见急性左心衰竭。
2、皮下注射肾上腺素对危重型支气管哮喘,年龄小于40岁,无心脏病史的患者,有时很有效。但冠心病、心源性哮喘、高血压、甲状腺机能亢进者禁用。
【转送注意事项】
1、吸氧
2、保持静脉通道通畅
3、途中严密观察神志、呼吸、血压、心率、心律等变化。
八、急性脑卒中
卒中是由脑局部血供异常而引起的神经功能损伤,并可导致损伤。卒中可分为缺血性卒中和出血性卒中两大类,约有85%为缺血性卒中。缺血性卒中多由脑血管闭塞引起,通常可分为短暂性脑缺血发作(TIA)、栓塞和血栓形成。出血性卒中多由脑动脉破裂引起,伴有血管痉挛,包括脑出血和脑蛛网膜下隙出血。
【诊断依据】
1、病史:多有高血压、心脏瓣膜病史,长期脑动脉硬化症状或短暂性脑缺血发作,部分患者以往有头痛发作史。中老年人较多见,部分患者有头痛、头晕、肢体麻木、无力、呕吐等前驱症状。脑出血、蛛网膜下隙出血多数在活动状态时(如激动、用力)起病。脑梗死常于睡眠中或安静休息时发病,发病后几天常有症状加重过程。
2、症状与体征:
⑴病情轻重不一,轻者仅有头痛、呕吐、重者全脑症状显著,取决于出血和缺血的原发部位,出血量,血肿的扩延方向,缺血波及范围,以及脑水肿、脑压升高等病理改变的情况。
⑵多数病人以突然头痛为首发症状,继而呕吐、瘫痪、意识障碍等。
⑶部分患者表现为眩晕、眼球震颤、复视、吞咽困难、构音障碍、声嘶、呃逆、同向偏盲、皮质性失明、眼肌麻痹、肢体共济失调、感觉障碍等。
⑷患者可能出现生命体征、瞳孔改变及脑膜刺激征等。
【救治原则】
在院前难以区分脑卒中的具体类型,故应稳定病情、适当对症、及时转送医院。
卒中处理的要点可记忆为7个:"D"即发现(detection)、派遣(dispatch)、转运(delivery)、进入急诊(door)、资料(data)、决策(decision)和药物(drug)。每一个环节的处理都应熟练而有效。
1、保持呼吸道通畅、吸氧。
2、严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。
3、控制血压:脑卒中时可能出现反应性高血压,由于院前的条件有限,时间短暂,不宜使用降压药品。血压过高或过低时,可适当先选用缓和的升压药或降压药,使血压逐渐降低至160/90mmHg上下。
4、降低颅内压:急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇脉滴注,或呋塞米(速尿)、地塞米松静注,以上药物可配合使用。
[注意事项]
1、及时转送医院十分重要。急救医疗服务系统(EMSS)应优先处理和转运有症状和体征的急性缺血性卒中患者,以便在发病后1小时内行溶栓治疗。
2、应用甘露醇等渗透性脱水剂过程中,其用量及药液滴速应视心功能情况而定。
3、脑血管意外的病因鉴别往往需要CT确定,院前不宜贸然使用止血药或扩血管药。
【转送注意事项】
1、转送途中注意监测生命体征。
2、保证气道通畅并吸氧。
九、糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒是由于体内胰岛素缺乏,胰岛素反调节激素增加,从而引起糖和脂肪代谢紊乱,而以高血糖、高血酮症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。
【诊断依据】
1、糖尿病病史,特别是Ⅰ型糖尿病史。
2、有诱因存在,如急性感染、药物中断或治疗不足、精神刺激、应激、饮食失调,并发其他疾病、妊娠及分娩等。
3、起病急骤,以糖尿病症状急剧加重为早期表现,如烦渴、多尿(或少尿)、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛,甚至嗜睡,、昏迷等。
4、以脱水和周围循环衰竭、酸中毒为明显特征:①严重脱水征:皮肤干燥、弹性减弱、眼球凹陷,口干唇红(为樱桃红),呼吸加深加快,部分患者呼气中有烂苹果味等;②周围循环衰竭:四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、少尿、无尿甚至休克;③精神神志障碍:神志不清、意识模糊、嗜睡、昏迷。
【救治原则】
1、立即建立静脉通道,尽早开始补液:
2、补液:视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。如无心、肾功能不全者应按先快后慢原则补给,开始第一、二小时补1000~2000ml,其余则根据患者的血压,心率、尿量、末梢循环状态决定补液量及速度。先静脉滴注生理盐水。有条件应该加入胰岛素,剂量为每小时4~6U。一般酸中毒不严重者不必补碱。通常在院前不必补钾,如在治疗前有下列指征者:①K+<3.5mmol/L;②每小时尿量>50ml;③EKG指示有低钾,则开始补液同时补钾。能口服者10% KCl 10-20ml,口服,否则可将10% KCl 10ml加入500ml液体中静滴。
3、可以鼓励患者口服淡盐水。
4、及时转送医院。
【转送注意事项】
1、转送途中注意检测生命体征。
2、保持静脉通道通畅。
3、必要时吸氧。
十、过敏反应
过敏反应指人体接触各种理化、生物等过敏原后引起机体发生的速发型变态反应。
【诊断依据】
1、有或可疑有过敏原(某些食物、药物、化学品等)接触史。
2、急性发病。
3、皮肤瘙痒、皮疹、心慌、喘息,严重者呼吸困难、血压下降、意识障碍。
【救治原则】
1、过敏原明确者迅速脱离过敏原。
2、有缺氧指征者给予吸氧。
3、通畅气道,维持有效通气,必要采用鼻面罩或气管插管,使用呼吸复苏气囊或便携式呼吸机进行呼吸支持。
4、酌情选用苯海拉明、异丙嗪、葡萄糖酸钙、糖皮质激素等药物,肌注或静脉注射抗过敏治疗。
5、对过敏性休克者即刻皮下注射肾上腺素0.5~1mg,同时选用上述抗过敏治疗。
6、心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。
7、其他对症处理。
【转送注意事项】
1、维持有效通气。
2、建立静脉通道且使用必要抗过敏药物。
3、监测生命体征。
十一、电击伤
电击伤指电流通过人体导致机体组织损伤的病理过程。
【诊断依据】
1、有触电史。体表可有一处或多处电灼组织坏死、焦化或炭化伤痕。
2、可有精神紧张、头晕、乏力、心悸、抽搐、紫绀、心律失常、意识障碍甚至心跳呼吸骤停。
【救治原则】
1、迅速脱离电源。
2、有缺氧指征者给予吸氧。
3、心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。
4、保护体表电灼伤创面。
5、其他对症处理。
【转送注意事项】
1、心跳呼吸骤停者应建立有效通气与给氧。心跳恢复或在有效心脏按压同时转送医院。
2、危重患者建立静脉通道。
3、检查是否存在其他全并外伤,如电击伤后从高处跌落导致骨折等创伤。
4、监测生命体征。
十二、溺水
【诊断依据】
1、有淹溺史。
2、可有面部青紫、肿胀、肢体湿冷、腹胀、意识障碍甚至心跳呼吸骤停。
【救治原则】
1、清除口腔、呼吸道异物,通畅气道,维持有效通气。必要时采用鼻面罩或气管插管,使用呼吸复苏气囊或便携式呼吸机进行呼吸支持。
2、迅速倒出呼吸道、胃内积水。
3、有缺氧指征者给予吸氧。
4、心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。
5、建立静脉通道,维持有效循环。淡水淹溺者选用0.9-3%氯化钠液静滴,海水淹溺者选用5%葡萄糖液静滴。
6、其他对症处理。
【转送注意事项】
1、危重患者建立静脉通道。
2、监测生命体征。
十三、中暑
【诊断依据】
1、有高温环境中作业或烈日曝晒史。
2、可有口渴、头晕、多汗或皮肤干热、体温升高、肌肉痉挛、意识障碍等。
【救治原则】
1、使患者迅速脱离高温环境。
2、有缺氧指征者予以吸氧。
3、给予体表物理降温。高热者同时药物降温,选用氯丙嗪25~50mg加入0.9%氯化钠液静脉滴注。
4、循环衰竭者静脉补液同时酌情选用多巴胺、山莨菪碱静脉点滴。
5、有脑水肿者酌情选用20%甘露醇、糖皮质激素静滴。
6、心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。
7、其他对症处理。
【转送注意事项】
1、确保静脉通道畅通。
2、心跳呼吸骤停者应建立有效通气道并给氧,在有效心脏按压条件下转送医院。
3、监测生命体征。
十四、急性中毒
指各种动植物毒素、化学药品、有毒气体等毒物侵入人体,导致机体组织受损、脏器功能障碍的病理过程。
【诊断依据】
1、有毒物接触史(经呼吸道、消化道、皮肤等途径)。
2、有受损脏器功能障碍的临床表现以及所接触毒物特有的中毒表现。
3、可有脉搏、呼吸、血压、神志的异常变化甚至心跳呼吸骤停。
【救治原则】
1、使患者迅速脱离有毒环境或毒物,如脱去被毒物污染的衣物等。
2、有缺氧指征者给予吸氧,如一氧化碳中毒给予高流量吸氧。
3、通畅气道,维持有效通气,必要时采用鼻面罩或气管插管,使用呼吸复苏气囊或便携式呼吸机进行呼吸支持。
4、建立静脉通道,滴注5%-10%葡萄糖注射液,同时静脉使用速尿促进毒物排泄。有机磷中毒者根据中毒程度静注适量阿托品和氯磷定等特殊解毒药。
5、心跳、呼吸骤停者即刻给予心肺复苏。
【转送注意事项】
1、频繁呕吐且意识不清者,将患者头偏向一侧,防止呕吐物误吸窒息。
2、保证气道通畅,监测生命体征。
十五、动物性伤害
(一)、毒蛇咬伤
我国已发现的毒蛇有40余种,其中常见的约10种。根据所分泌毒液的性质,大致将毒蛇分为3类:神经毒为主的,如金环蛇,银环蛇;血液毒为主的,如竹叶青,五步蛇:混合毒的,如蝮蛇,眼镜蛇等。
【诊断依据】
1、毒蛇咬伤史,局部留有牙痕,疼痛和肿胀。
2、神经毒吸收速度快,危险性大,症状轻,易被忽略,但后果严重,可引起呼吸肌麻痹和肌肉瘫痪。
3、血液毒产生症状早且重,具有强烈的溶组织、溶血和抗凝作用,可引起血压下降和休克。
4、混合毒具有上述两种毒素的中毒特征外,还产生毒素的协同作用,但造成死亡的主要为神经毒。
[【救治原则】
1、目的是防止蛇毒继续被吸收,并尽可能减少局部损害。
2、防止毒素扩散①绑扎伤肢近心端,以阴断静脉血和淋巴回流,应隔10~20分钟放松1次,以免组织坏死:②伤肢制动,低放。
3、中草药治疗具有解毒,消炎,止血,强心,利尿,抗溶血等作用,有外用和内服两种药物。常用药物有蛇药片等。
4、有条件时尽快肌注破伤风抗毒素注射液1500单位(2毫升)。
5、有条件时注射抗蛇毒血清。
[【转送注意事项】]
1、途中吸氧。
2、密切观察生命体征。
(二)、人、兽咬伤史。
【诊断依据】
1. 有人、兽咬伤史。
2. 被咬的局部有齿痕,广泛组织水肿,皮下出血,血肿,同时可伴有肌肉或软组织的撕裂伤。
3. 通常伤口污染严重。
【救治原则】
1、较浅伤口,可不清创只用碘洒,洒精消毒包扎。
2、较深伤口,消毒后注意止血。
3、建议到防疫站进一步处理。
4、有条件时肌注破伤风抗毒素。
(三)、蜂蜇伤
[【诊断依据】]
1、有蜂蜇伤史。
2、局部红肿,疼痛,数小时后自行消退,多无全身症状。
3、蜂蜇伤可引起全身反应,类似血清病。
[【救治原则】]
1、早期用冰冷敷患部减轻肿胀。
2、抬高患肢。
3、口服抗组胺类药物对产生的荨麻疹有效。
4、静脉注射皮质激素类药物可减少迟发性炎症反应。
5、出现过敏休克时,可给予1:1000肾上腺素0.5~1.0ml肌肉注射。
6、休克者按过敏性休克处理。
十六、创伤
创伤是指机械性致伤因子造成的损伤。无论战时还是和平时,都有很高的发生率。
[【诊断依据】]
1、有明确的致伤因素存在的外伤史,清醒者可出现伤处疼痛。
2、全身有一处或多处伤痕。
3、严重时出现呼吸困难、休克、昏迷等。
[【救治原则】]
1、迅速脱离致伤因子,判断伤员有无威胁生命的征象,如心跳呼吸骤停,立即进行心肺复苏术。对休克者予以抗休克治疗。
2、保持呼吸道通畅:吸氧,必要时气管插管。
3、伤口的处理:用无菌纱布或敷料包扎伤口,对开放性气胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大块棉垫填塞创口,并予以固定。
4、疑有颈椎损伤者应予以颈托固定,胸腰推损伤者应用平板或铲式担架搬运,避免脊柱的任何扭曲。
5、骨折需妥善固定,常用各种夹扳或就地取材替代之。
6、对合并胸腹腔大出血者,需快速补充血容量,建立两条静脉通道,必要时使用血管活性药物。
7、离断指(肢)体、耳廓、牙齿等宜用干净敷料包裹,有条件者可外置冰袋降温。
8、刺入性异物应固定好后搬运,过长者应设法锯断,不能在现场拔出。
9、胸外伤合并张力性气胸者应紧急胸穿减压。
10、有脏器外露者不要回纳,用湿无菌纱布包扎。
11、严重多发伤应首先处理危及生命的损伤。
【转送注意事项】
1、创伤经包扎、止血、骨折固定后方可转送。
2、途中继续给氧,确保静脉通道通畅。
3、必要时心电监护。
4、严密观察病人的生命体征,继续途中抢救。
5、对于无法控制的胸、腹腔内脏出血导致的低血压状态,不要把血压升到正常做为复苏目标,以收缩压80mmHg,平均压50~60mmHg,心率<120次/min,SaO2>96%(外周灌注使氧饱和度监测仪可以显示出来结果)即可。
十七、烧(烫)伤
烧(烫)伤指各种热力、化学物质、电流及放射线等作用于人体后,造成的特殊性损伤。重者可危及生命。
【诊断依据】
1、有火焰、开水、热油、强酸、强碱、汽油、电流及放射线等烧伤史。常可全并一氧化碳中毒、窒息、休克及外伤等。
2、估算烧伤面积
(1)手掌法伤员五指并拢,手掌面积相当于其体表面积的1%,适用于小面积烧伤的估算。
(2)中国九分法将全身体表面积划分为11个9%,加会阴1%,即人体表面积为100%。适用于成人大面积烧伤。
头颈9% 发际、面、颈各3%,上肢9% 双上臂7%、双前臂6%、双手5%。躯干9% 躯干前面9%×5+1% 双臂5%、双大腿21%双小腿13%、双足7%
3、判断烧伤深度
⑴Ⅰ°烧伤伤及表皮层,烧伤部位出现红斑、微肿、灼痛、无水泡。
⑵浅Ⅱ°烧伤伤及真皮及部分生发层。烧伤部位红肿,剧痛,水泡壁薄,基底创面鲜红、渗出多。
⑶深Ⅱ°烧伤伤及真皮深层,残留较深层的毛囊及汗腺。烧伤部位水泡壁厚或无水泡、基底微湿、红白相间或色泽发暗,可见小出血点或毛细血管网扩张充血,水肿明显,痛觉减退,拔毛试验微痛。
⑷Ⅲ°烧伤伤及皮肢全层及皮下、肌肉、骨骼。烧伤部位创面苍白、黄白、焦黄以至焦黑、炭化。皮下静脉栓塞,痛觉消失,拔毛试验易拔而不痛。
4、伤情分类
(1)轻度烧伤<10%/Ⅱ0。小儿减半。
(2)中度烧伤11~30%/Ⅱ0或<10%/Ⅲ0,小儿减半。
(3)重度烧伤31~50%/Ⅱ0或11~20%Ⅲ0,如<30%Ⅱ0,但有休克、化学中度或中、重度呼吸道烧伤,均为重度烧伤。
(4)特重度烧伤>50%/Ⅱ0。小儿减半。
5、呼吸道烧伤的判断面部有烧伤,鼻毛烧焦、鼻前庭烧伤、咽部肿胀、咽部或痰中有碳、声音嘶哑。早期可闻肺部广泛干鸣间。
6、呼吸道烧伤的判断面部有烧伤,鼻毛烧焦、鼻前庭烧伤、
【救治原则】
1、立即消除致伤因素。
2、解除窒息,确保呼吸道通畅。必要时可用小号粗针头予以环甲膜穿刺。
3、纠正休克,可应用706代血浆,低分子右旋糖酐、0.9%盐水等静脉点滴。
4、保护创面,防止继续污染和损伤。用无菌或洁净的三角巾、烧伤单、床单等包扎,不得涂以任何药物。
5、强酸、强碱烧伤的处理:
(1)强酸烧伤
皮肤及眼烧伤时立即用大量清水冲洗创面或眼内10分钟以上。创面按一般烧伤处理;眼烧伤时用氢化可的松及氯霉素等眼药水或眼膏后,双眼包扎。
消化道烧伤时严禁催吐及洗胃,以免消化道穿孔;严禁口服碳酸氢钠,以免因产生二氧化碳而导致消化道穿孔。立即口服牛奶、蛋清、豆浆或2.5%氧化镁、氢氧化铝凝胶100ml,以保护胃粘膜。
(2)强碱烧伤
皮肤及眼烧伤时立即用大量清水冲洗皮肤及眼内,直至皂样物质消失为止。皮肤可用2%醋酸或食醋湿敷;眼烧伤禁用酸性液体冲洗,可用氯霉眼药水或眼膏等,双眼包扎。
消化道烧伤严禁催吐、洗胃,以免消化道穿孔。立即口服稀释的食醋或1%醋酸或柠檬汁等100ml。也可口服牛奶、蛋清、植物油200ml。
6、对症处理
止痛,有外伤者做相应处理,积极防治感染、急性肾功能衰竭以及水、电解质与酸碱平衡紊乱等。
【转送注意事项】
1、保持呼吸道通畅,防止窒息。
2、创面包扎。
3、尽量采取必要措施,保证生命体征稳定。
4、建立静脉通道。
5、必要时心电监护。
6、途中严密观察神志、呼吸、心率、血压及烧伤部位等病情变化并随时对症处理。
十八、阴道大出血
多种原因可以引起阴道出血,如流产、宫外孕、功能性子宫出血、前置胎盘、产后出血等。院前诊疗原则为:
(一)询问病史
(二)体格检查时注重一般状况,了解有无贫血并监测血压、脉搏、呼吸。
(三)出血量多者应立即补液,积极预防和纠正休克。
(四)在严密观察、监护下转送医院。
十九、产后出血
自胎儿娩出后至产褥期结束之前所发生的出血统称为产后出血,但人们一般所说的产后出血指的是最初24小时内出血量达到或超过500ml者,出血往往集中在产后2小时以内。24小时以后发生的出血则称为晚期产后出血。产后出血的主要原因为子宫收缩乏力,软产道损伤及胎盘等因素。
【诊断依据】
(一)临床表现:胎儿娩出后,阴道大量出血,产妇常出现烦躁不安,面色苍白、心慌、头晕、恶心、出冷汗、脉细速甚至血压下降等休克症状。
(二)病因诊断:出血的病因不同,出血的特点也不同。
1、子宫收缩不良:子宫时软时硬,阴道一阵阵出血,检查腹部可发现子宫体松弛,轮廓不清,按摩推压宫底,子宫可变硬并能挤出大量积聚在宫腔内的血块。
2、软产道损伤:胎儿娩出后,有持续活动性出血,色鲜红似小动脉血,能再凝、经检查能发现子宫颈,阴道壁及会阴有裂伤。
3、胎盘因素出血的特点与子宫收缩乏力相似。因胎盘剥离不全,或剥离后滞留、嵌顿、粘连及部分植入等均影响子宫收缩,以致剥离面血窦开放出血,胎盘不能排出;胎盘娩出后也常因胎盘、胎膜残留,导致子宫收缩不良而出血,检查胎盘会发现胎盘胎膜不完全。
【救治原则】
1、立即建立静脉通道,输注5%葡萄糖盐水或706代血浆。
2、立止血1-2KU稀释后注射。
3、吸氧。
4、胎盘滞留者可徒手剥离胎盘,清理宫腔。要注意无菌操作,在送往医院时,带好胎盘。
5、宫缩乏力者,轻轻按摩子宫底,静脉注射催产素10--20U或加入5%10%葡萄糖液内滴注:肌注麦角新碱0.2mg。
6、生命体征监测:血压、心率、呼吸监测。计量出务碍,可以为接受医院提供情况,评估预后。
【转送注意事项】
1、吸氧。
2、保持静脉通道通畅。
3、途中严密监控出血情况以及神志、呼吸、血压、心率、心律、末梢循环等变化。
二十、急产
急产指产妇在医院以外的各种场合即将分娩,而事先没有准备,可有两种情况:
(一)临产
【诊断依据】
预产期已到,由于子宫收缩产生阵阵腹痛,阴道见红,阵痛时伴大便感,并反射地引起屏气,有时有胎膜破裂,羊水外流。
(二)分娩
【诊断依据】
胎儿娩出
【救治原则】
1、产妇取平卧位、双腿曲屈并外展。
2、消毒:用0.1%的新洁尔灭消毒产妇外阴和大腿1/3处
3、辅消毒巾,带好手套。
4、接生手法:
①保护会阴助胎头娩出:胎头露出时,右手大拇指与四指分开,手掌顶住会阴,左手轻压胎头枕部,助其俯屈及缓慢下降,当胎头枕骨在耻骨弓下露时,左手助胎头仰伸娩出。
②保护会阴助双肩娩出:胎头双肩处上下位,先将胎儿向下牵拉,使前肩娩出,再托关向上,使后肩慢慢娩出,右手方可松开。
5、结扎脐带:胎儿完全娩出,在离胎儿脐根部10~15cm处用血管钳夹紧,离血管钳近胎儿侧3cm处用粗线结扎,中间切断。
6、新生儿处理:及时清除新生儿口腔、鼻腔中黏液及羊水,必要时用吸管吸。当无哭声时可拍打脚底,脐带用75%酒精消毒,用纱布包围,再用长绷带包扎。新生儿包裹保暖。
7、胎盘处理:给产妇肌肉注射催产素20U,轻轻牵拉脐带,按压宫底,使胎盘娩出,检查胎盘是否完整,如遇难产,应尽快送产妇医院。
【转送注意事项】
1、接生后一定要送产妇和新生儿及胎盘去医院,务必向产妇家属说清楚,胎儿的脐带需要在医院内做第二次处理,院前不能开具出生证明,若不去医院,医院不补出生证明。
2、保证产妇连同新生儿生命体征平稳。
第三节常见症状诊疗技术规范
一、休克
【诊断依据】
1、有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创伤或感染,过敏等病史。
2、低血压成人收缩压≤10.6Kpa(80mmHg),儿童则成比例地降低.
3、心动过速.
4、尿量减少.
5、周围血管灌注不足:四肢湿冷、面色和口唇苍白、肢体出现斑点、脉搏弱快扪不清等。
6、精神状态改变:不安、激动、精神错乱,亦可神志淡漠烦躁不安、意识模糊甚至昏迷等。
【救治原则】
1、置病人仰卧或腿抬高仰卧位;血压正常或低于正常的肺水肿患者应置坐位。
2、吸氧。
3、立即建立静脉通路。
4、补充血容量:这是治疗的关键。以恢复正常的心排出量和组织灌注为目标,立即静脉输液,恢复足够的血容量。按先晶体液后胶体液原则补充。
5、血管活性药物的应用:休克早期不宜用血管收缩药物,只有血容量已基本补充足够,又无继续出血的证据以及无酸中毒与心功能不全时,可选用多巴胺等。
6、过敏性休克紧急使用肾上腺素,抗组织胺药或激素,严重呼吸困难或喉头水肿时,应保证气道通畅,可给氧或作气管插管或切开。
鉴别休克原因对治疗有重要参考价值。低血容量休克院前治疗为一边输液,一边使用升压药多巴胺:感染性休克应用多巴胺、阿拉明时要注意滴速。心源性休克的急救最困难,应用多巴胺多巴胺后,若血压改善可同时使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。心源性休克的病因不同在处理上有显著的不同,如室性心动过速引起的休克,主要是复律治疗,风湿性心肌炎主要是抗风湿治疗,急性心脏堵塞主要是心包穿刺抽液减压。多发性创伤引起的休克不宜用快速补液纠正休克。
【转送注意事项】
1、保持气道通畅。
2、保持静脉通路畅通。
3、密切观察生命体征并予以相应处理。
4、途中注意保暖。
二、头痛
头痛是指眉毛以上的向后到枕骨粗隆范围的疼痛。大多有引起头痛的病因如血管性、紧张性、颅内压增高、头部外伤、五官疾病、精神心理因素等。
【处置原则】
头痛不太严重的不必止痛治疗。头痛剧烈的给予地西泮5mg肌注或静注。若能明确病因的按相应原则处理。
【转送注意事项】
1、避免头部震动。
2、生命体征监护。
三、急性胸痛
【诊断依据】
胸痛是常见的主诉,现代人对胸痛警惕性高,常因此而呼叫急救系统。引起胸痛的原因很多,从胸壁、纵隔、两肺、胸部大血管、心脏、脊柱、脊髓及到脊神经的病变均可引起胸痛,其中,具有致命性危险的疾病是急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞,因此必须慎重对侍,严密观察及时处理。
【救治原则】
1、立即摄12甚至18导联心电图。
2、明确或高度怀疑为上述三个危重症时立即吸氧。
3、根据心电图提示酌情给予口含、静脉点滴硝酸甘油、嚼服阿司匹林、肌注吗啡以及降压治疗等。
4、对一般非致命性胸痛不给止痛药,直送医院救治。
【转运条件】
根据拟诊分别给予:
1、吸氧。
2、建立静脉通道。
3、生命体征能心电图监测。
4、通知被送往的医院接诊。
四、急性腹痛
急性腹痛指突然发生的腹部疼痛。腹部可有压痛、肌紧张、反跳痛等体征。大多有引起腹痛的病因。
【处置原则】
1、生命体征的监护,对疑似绞窄性肠梗阻、环死性胰腺炎、重症胆囊炎、内脏穿孔以及主动脉夹层瘤者尤为重要。
2、开通静脉通道。
3、疼痛剧烈时阿托品1mg静注或/和地西泮5-10mg静注,原因未明者不宜用吗啡或哌替啶。
4、对明确的急腹症、创伤、内科疾病按相关原则处理
【转送注意事项】
1、卧位屈曲双下肢使腹肌放松减轻疼痛。
2、生命体征监护。
3、生命体征不平稳者在吸氧下转送。
五、高热
当体温超过39℃及以上称为高热。
【处置原则】
1、一般不使用降温药物。
2、0.9%氯化钠溶液250ml静脉滴注。
3、用冰袋置于颈部、腋下、腹股沟等大动脉走行处,或30~40%酒精擦浴等物理降温法降温。
4、高温合并抽搐、休克、昏迷等症状时按相应原则处理。
【救治原则】
1、生命体征监护。
2、维持输液通道通畅。
3、保持车厢通风和温度在25℃左右。
六、呼吸困难
呼吸困难是病人主观上感到空气不足,客观上表现呼吸费力,严重时出现鼻煽动,紫绀,张口呼吸,辅助肌参与呼吸,并可有呼吸频率,深度和节律的改变。引起呼吸困难的病因是多方面的、复杂的。心、肺、神经系统病变及创伤等均可引起此症状,其中心力衰竭、休克、肺栓塞、ARDS是致命的,应努力识别并予以适当院前处置。
【处置原则】
1、吸氧
2、保持气道通畅,病人取舒适位,坐、卧或半坐位。
3、不能明确原因者,呼吸<12次/min,0.9%氯化钠250ml静脉点滴,可拉明0.375、洛贝林3mg静脉注射,必要时可重复。呼吸>20次/min,0.9%氯化钠250ml静脉点滴。
4、能明确原因者,按相应抢救原则处理。
5、必要时吸痰、气管插管、气囊面罩人工呼吸。
6、有条件测定血氧饱和度。
【转送注意事项】
1、吸氧
2、保证呼吸道通畅。
3、途中严密监测呼吸、神志、血压、心率、心律等病情变化。
4、开放静脉通道。
七、气道异物
是指各种异物造成口、鼻、咽、气管,甚至支气管的阻塞,导致气功能障碍,甚至死亡。
【诊断依据】
1. 可有误咽异物、呕吐、咯血、外伤、昏迷等病史。
2. 发病急骤,突然不能说话,并用手指抓压颈部,呈吸气性呼吸困难,吸气时出现三凹征,并可出现呛咳、口唇及颜面紫绀或苍白、肺部呼吸音消失。
3. 如为完全性梗阻则呼吸停止,患者可迅速窒息死亡。
【救治原则】
立即解除气道阻塞,保证呼吸功能。
1. 对口咽部异物者可以安慰患者,嘱吐出或咳出异物。无意识者可用手指伸进口腔清除异物。
2. 对气管异物者可鼓励患者咳出异物,无效时采用海氏手法(Heimlich maneuver)进行腹部冲击,可连续数次。
3. 上述处理无效时,立即进行环甲膜穿刺或气管切开。切忌气管插管。
4. 吸氧
5. 立即就近转送,转送途中密切观察病情变化。
【转送注意事项】
1. 转送前必须进行必要的、积极的处理,以保证生命体征平稳,尤其应保证呼吸道通畅。
2. 途中吸氧。
3. 必要时建立并保持静脉通道。
八、眩晕
眩晕指有自身旋转或周围景物旋转感觉,不敢睁眼,不敢转头,多伴有呕吐等,神志清醒。大多有引起眩晕的病因如内耳疾病、脑血管病、头部外伤、精神心理因素等。
【处置原则】
开放静脉通道,静注50%GS40ml加VitB6 0.1。保持卧位。
【注意事项】
少数患者为小脑出血或梗死等,病情危重。应密切观察生命体征,并予以相应处理,如降颅压、降血压等。
【转送注意事项】
1. 避免头部震动。
2. 生命体征监护。
3. 准备呕吐污物袋。
4. 维持输液通畅。
九、躁狂行为
有精神病史或酒醉、精神受强烈刺激等情况,表现为激惹、易怒、态度粗暴、暴力行事、行为冲动、伤人毁物等。
【处置原则】
1. 首先尽可能向知情者了解病情,而不是立即上前处理。
2. 估计在场人不能约束患者行为或患者有凶器时,向110请求派人协助。
3. 在一切准备好后(包括捆绑绳索),急救者同时从患者侧后面突然上前,把患者按住。
4. 地西泮10mg肌注。
【转送注意事项】
1. 患者已基本安静。
2. 车厢内有2人以上能阻止患者躁狂行为的随从人员。
十、呕血
呕血是指胃内或反流入胃内的血液量较多,经口腔呕出。起病往往急骤,大量呕血者病情危重,如不及时诊治,常可危及生命。
可有胃、十二指肠溃疡,胃癌,肝硬化致食管胃底静脉曲张破裂出血,胆道出血或大量饮酒、暴食等病史。呕吐咖啡样或鲜红色液体,内可有食物残渣。患者多先有恶心,然后呕血,继而排出黑便。食管或胃出血多有呕血及黑便。而十二指肠出血可无呕血而仅有黑便。呕出血液的性状主要取决于血量及其在胃内的停留时间。大便呈紫红色或柏油样;出血量多时可有心悸、头昏、面色苍白、软弱无力、口渴、晕厥、休克等症状。
【救治要点】
1. 使患者安静平卧,对烦躁不安者使用镇静剂。
2. 开通静脉,纠正休克。
3. 可酌情选用止血敏、立止血、垂体后叶素、云南白药等,可用去甲肾上腺素4~8mg加入150毫升4℃生理盐水,分次经胃管注入胃内。
【注意事项】
1. 要与咯血鉴别。后者多为鲜红色、咯出、多气泡。
2. 及时转送医院十分重要。
3. 转送途中行车平稳,密切观察病情变化,防止剧烈呕吐引起窒息。
【转送注意事项】
转送前血压大于80/50mmHg,转运途中注意监测生命体征。
十一、咯血
咯血指喉部以下呼吸器官出血,并经喉及口腔而咯出。<100 ml/次为小量咯血;100~300ml/次为中等量咯血;>300ml/次为大咯血。
大咯血可引起窒息或失血性休克,甚至死亡。患者可有肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄、血液病等病史。喉痒、咳嗽、咯鲜红色血,可混有痰液及泡沫,呈碱性反应。患侧可闻呼吸间减弱及湿性罗间。大咯血可发生窒息、休克等。须除外呕血及鼻、咽、口腔出血。
【救治原则】
迅速止血,确保呼吸道通畅,防治窒息与休克,治疗原发病。
1. 绝对卧床,患侧在下方,大咯血时迅速体位引流,清除口鼻腔内血块。必要时行气管内插管,吸出血块。确保呼吸道通畅,防止窒息。
2. 吸氧。
3. 烦躁、恐惧者可应用安定10mg肌注。但呼吸抑制、神志障碍者禁用。
4. 剧咳者应用可待因30mg肌注。但窒息者禁用。
5. 迅速应用止血药物可选用:
⑴脑垂体后叶素5~10μ加入液体40ml中于10~20分钟静脉推注完毕;如静注后仍反复咯血,可应用脑垂体后叶素10μ加入液体500ml静脉点滴。本药为中等量及大咯血的首选药物,它可降低肺动脉与肺静脉的压力,减少肺内血流量,有利于止血。但高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭及孕妇禁用。
⑵普鲁卡因50~100mg加入液体40ml中,于10~20分钟静脉注射完或300mg加入液体500ml中静脉点滴。本药可降低肺循环压力,有利于止血。适用于反复大咯血及中等量咯血,
⑶止血芳酸0.6g加入液体500ml中静脉滴注。
⑷6-氨基已酸6g加入液体500ml中静脉滴注。
【转送注意事项】
1. 无活动性大咯血。
2. 保持呼吸道通畅、防止窒息。
3. 吸氧。
4. 保持静脉通道通畅。
5. 必要时心电监护。
6. 途中严密观察神志、呼吸、心率、血压及咯血等病情变化。
十二、昏迷
昏迷是指患者生命体征存在,但对体内外的一切刺激均无反应,临床上表现为意识丧失,运动、感觉和反射等功能障碍。昏迷的病因很多,可将其分为颅内病变和颅外病变,也可以分为感染性疾病或非感染性疾病。昏迷程度的分类方法也较多,为院前急救方便起见,只将其分为两类,即浅昏迷和深昏迷。
浅昏迷是指意识丧失,但对疼痛刺激可出现退缩反应或痛苦表情,生理反射(如瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽反射等)减弱,有时可出现病理反射。深昏迷是指对任何刺激均无反应,各种生理反射均消失,同时可生命体征不稳。
【注意事项】
了解患者有无高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、外伤、中毒等病史,追询发病过程等,有助于病因诊断。
根据伴随症状帮助诊断:昏迷伴有肢体瘫痪、瞳孔不等大及病理反射阳性,多为脑血管疾病、颅内血肿等;昏迷伴有瞳孔缩小,见于有机磷中毒、脑干出血、巴比妥类药物中毒及吗啡、海洛因等中毒;昏迷伴有瞳孔扩大,见于颅内高压、脑疝晚期或阿托品类中毒;昏迷伴有脑膜刺激征、高热者,见于流行性脑脊髓膜炎、乙型肝炎;昏迷伴有低血压、心律失常,多见于休克、内脏出血、心肌梗死、阿-斯综合征等;昏迷伴有口腔异味,如糖尿病酮症酸中毒有烂苹果中味,尿毒症有尿味,肝昏迷有肝臭味,有机磷中毒为大蒜味,酒精中毒为酒味。这些均有助于病因诊断。
【救治原则】
1. 保持呼吸道通畅,清除道分泌物、异物或呕吐物,维持通气功能,必要时加压面罩给氧或气管插管给氧。
2. 吸氧(应注意湿化),及时吸痰。
3. 开通静脉,有循环衰竭者,应补充血容量,酌情选用升压药,纠正酸中毒。
4. 病因明确者给予针对性处理或对症处理。有颅内压增高者,及早用20%甘露醇250ml快速静脉点滴,或选用呋塞米(速尿)、地塞米松等。惊厥抽搐者选用苯巴比妥、地西泮(安定)肌肉注射等。高热才物理降温。
【转送注意事项】
转送途中注意监测生命体征,开放静脉通道,确保气道畅通。
十三、抽搐
抽搐多突然起病,常有原发病。
常见诱发因素如:抗癫痫药突然停用或减量,环境因素改变,疲劳、情感冲动,内分泌改变等。全身或局限性肌群强直性或阵发性痉挛。多伴有意识障碍。
【救治原则】
1. 保持呼吸道通畅、吸痰、吸氧、建立静脉通道,必要时气管插管。
2. 发作时注意防护,避免继发损伤。
3. 迅速控制发作,首选安定10-20mg缓慢静脉注射,可30分钟后重复给药。在静脉注射安定的同时或安定控制抽搐不理想时,可以给苯巴比妥钠0.1~0.2g肌注。
4. 有脑水肿者可给予20%甘露醇125-250ml静脉滴注。
【转送注意事项】
1. 抽搐如不好转,途中继续给予处理。
2. 保持安静,继续吸氧输液。
3. 做好途中监护,严密观察患者生命体征,特别是呼吸,必要时进行人工呼吸。
十四、小儿高热惊厥
高热惊厥为6个月~3个岁小儿惊厥常见的原因,可由任何突发的高热引起,表现为突然发作发全身性或局限性肌群强直性和阵挛抽搐,多伴有意识障碍。
惊厥常发生在病初骤然体温升高阶段,多由呼吸道感染引起。惊厥常为全身性,持续时间短。既往可有高热惊厥发作史。
【处理原则】
1. 保持安静,侧卧位,防止呕吐物误吸。
2. 吸氧。
3. 用纱布包裹压舌板置于上、下磨牙之间,防止舌咬伤。
4. 物理降温(冰袋或冷毛巾湿敷),重者药物降温。
【注意事项】
抗惊厥,安定0.1~0.2mg/kg缓慢静脉注射。
【转送注意事项】
1. 向家属交代病情及途中可能出现的危险。
2. 保持安静,继续吸氧、输液。
3. 严密观察患者的呼吸、面容并对症处理。
十五、腹泻
腹泻指大便的次数增加,粪质稀薄,液体成分增多或带有粘液、脓血或未消化食物。
【诊断依据】
大便的次数增加,粪质稀薄,或带有粘液、脓血或末消化食物,可有伴发症状如恶心、呕吐、腹痛、里急后重、发热等。大多有病因可查,如饮食不洁、受凉、感染、过敏、肿瘤等。
【处理原则】
1. 症状不严重可不处理。
2. 症状严重时可给以0.9%N250ml静脉滴注,一般不使用止泻药物。
3. 合并休克、急腹症、传染病时予以相应处理。
【转送注意事项】
1. 命体征监测。
2. 维持输液通畅。
3. 准备粪便污物清洁垫(袋)。
第三章院前急救工作程序
院前急救是为进入医院以前的急、危、重伤病员提供的特殊医疗服务,包括病人发病现场对医疗急救的呼救、现场抢救、途中监护和运输等环节。具体程序如图2:
 
从整个过程可以看出,院前急救活动具有明显的阶段性,各个阶段有不同的内容和特点。院前急救过程主要有以下几个阶段:
一、现场急救和呼救阶段
在急、危、重伤病员的发病或受到伤害的现场,第一个发现者是病人自己,其次是在现场的其他人。现场仅有病人本人,应及时向周围人呼叫,请求援助,并尽可能地采取自救措施。其他人发现病人后,应主动迅速地赶到病人身边,边询问检查病人病情,边进行急救呼救。大型灾害发生时,现场的人可能都是受伤者,在进行呼救的同时应积极开展自救互救。这时的急救呼救包括两个内容,一是呼叫周围的人给予帮助,二是对专业院前急救单位进行呼救。
二、呼救信息的接收传递阶段
院前急救单位接收到急救呼救信息后,对院前急救资源进行有效调度,及时地把急救信息传递给急救分站或途中的急救单元。
三、急救单元出发阶段
良好的准备是急救单元快速出动的先决条件。所有值班急救单元都应事先做好准备,随时都能快速出动。当接到特殊病情信息时,还应根据抢救的需要进行特殊的准备。
四、抵达现场阶段
急救单元抵达现场的过程是一个急救资源移动的过程。选择路径要近,移动速度要快、安全,到达现场位置要准确。
五、接近病人阶段
不论采取哪种运输工具,直接到达病人身边的可能性都很小,即使距离病人不远,医务人员也有一个携带药品和器械、设备到病人身边的过程。在接近病人的过程中,速度要快,携带的药品和器械、设备要全面,如设备器械太多,要尽可能先带符合病人病情急救的设备和器械。如是意外灾害事故,要从正面接近病人,并告诉病人自己是抢救者,以安定人心。
六、现场抢救阶段
院前急救医师现场抢救面对的病人病情危重,很多时候还要面对突发的事故或意外,如事前做好充分准备,事故时保持镇定,有条理地迅速诊断和抢救,伤病员复原的机会便能大大增加。在基本检查时,伤病者的伤势或病情有时会很明显,例如烧伤及出血、醉酒等;但很多时亦不易察觉,所以医务人员须凭视觉、听觉、触觉及嗅觉去找寻和了解伤者的病史、病徵及症状,以正确评估病情。
现场抢救阶段主要有三个内容:一是病情的评估;二是实施抢救;三是稳定病情。这三个内容往往是联系在一起的,特别是危重伤病员,常需要一边评估一边抢救,一边稳定病情;即对已存在的或潜在的威胁病人生命的各种病情进行及时的发现和处理。急救医师对病人的病情进行的短期评估(除立即有生命、躯体及致残的威胁之外),其中包括对机体和行为症状的评估。因为它们与各种并发症或潜在的、基本的病变有关。评估还包括利用适当的、有助于诊断的各种措施,并做出解释,同时还包括其他的专科咨询。根据初步识别和对病情的评估,应用复苏技术、治疗手段和其他使病人在生物学方面或精神方面都能转向体内稳定的各种处理措施。这些技术、手段和处理措施对病人的进一步医疗或缓解都是必需的。稳定病情可以包括机体的任何系统。
此时,不要忘记了对机体和行为症状的整体评估。整个评估过程持续至病人被处理好为止,其中包括迅速确定某一特定病人或在许多病人之中的处理重点问题。在这里,我们把三个内容按现场急救进行的时间先后顺序,依次叙述如下:
1、现场观察保证安全
当院前急救医师面对意外事故时,首先应观察现场环境,有无危险存在,同时寻找病人受伤害的线索,这对判断伤情很有必要。如现场仍有危险,切不可盲目行事,应先除去危及在场人员生命或影响救治的因素,再进行救治,确保伤者和救援人员的安全。
2、病情的评估
(1)简单询问病史
病史可由清醒的伤员或旁人叙述。
①主诉:主诉是伤病员自己的描述,昏迷者可由旁人代述。院前急救医师要抓住疾病的主要表现,例如:疼痛、口渴、发热、发冷、恶心、麻痺、无力等,注意主要症状发生的时间,这有利于对病情程度的评估。
②既往史:弄清楚伤者既往或现在患有什么疾病,以便能准确判断病情。
③从伤病者身上寻找得到的病史资料,例如药品、复诊本或病历资料等。
(2)发现体征
在询问病史的同时,即要通过视觉、听觉和嗅觉发现伤病员的阳性体征。如:通过视觉可发现病人的肢体的变形、肿胀、嘴唇发绀、外出血、皮肤上的针孔、皮下瘀血、不正常的胸部起伏、痛苦的表情、出汗、肌肉痉挛等;通过听觉可发现病人的呻吟、骨折的摩擦声、不正常的呼吸等;通过嗅觉可发现酒精气味、丙酮气味、尿失禁等。这些发现对正确评估病情将起到很大的作用。
(3)迅速进行检查
无论伤病员的病情如何,对伤病员的评估过程和方法大致是相同的。但对危重伤病员来说,常常需要一边评估一边进行抢救和处理。先处理可能危害病人生命的情况,特别是心跳呼吸骤停的病人。只有在威胁病人的因素解除后,才能进行有系统地详细检查及处理其他情况。
急救医师首先应对伤病员进行一次基本检查,判断是否有足以致命的伤情:
①判断伤病员的清醒程度-Response
轻轻摇动伤病员肩部,高声喊叫:"喂!你怎么啦?";
无反应者,立即用手指甲掐压人中穴、合谷穴约5秒钟。以上检查应在10秒钟以内,不可太长!病人出现眼球活动、四肢活动及疼痛感后应即停止掐压穴位。摇动肩部不可用力过重,以防加重骨折等损伤。一旦初步确定病人神志昏迷,应立即招呼急救单元上的工作人员前来协助抢救。
②判断伤病员病的气道是否通畅-Airway
检查伤病员是否有呼吸,有呼吸者要注意到呼吸是否有杂音,必要时应清除伤病员口腔等部位的异物,使伤病员气道通畅的方法如下:
如伤病员昏迷,但没有颈椎骨折的可能,急救医师可用仰头举颏(颌)法(或仰头抬颈法)。
方法:一手置于前额使头部后仰,另一手的食指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处,举起下颏(颌)。
如伤病员昏迷,又有颈椎骨折的可能,急救医师应指导其他人员协助固定伤员头部及颈椎,并用创伤举颌法。
方法:将伤病员的颈部固定在正常位置,并同时用双手手指托起下颌骨。
在施行以上两种方法时都要注意到:手指不要压迫病人颈前部,颏下软组织,以防压迫气管。动作要轻,颈部上抬不要过度伸展,用力过猛易损伤颈椎。有假牙托者取出,清除口腔异物及呕吐物。儿童颈部易弯曲,过度抬颈反会使气管闭塞,因此儿童不要抬颈牵张过甚。
③判断伤员病是否有呼吸-Breathing
在畅通呼吸道之后,由于气道通畅可以明确判断呼吸是否存在。
方法维持开放气道位置,用耳贴近病人口鼻,头部侧向病人胸部。眼睛观察病人胸部有无起伏;面部感觉病人呼吸道有无气体排出;耳听病人呼吸道有无气流通过的声音。
注意点:
A、保持气道开放位置;
B、观察5秒钟左右时间;
C、有呼吸者,注意气道是否通畅;
D、无呼吸者,立即做人工呼吸;
E、有部分病人因呼吸道不通畅而产生窒息,以致心跳减慢。可因畅通呼吸道后,使呼吸恢复,而致心跳亦恢复。
④判断伤病员是否有脉搏-Circulation
检查脉搏,观察微循环;
对没有呼吸脉搏及微循环者进行心肺复苏
检查伤者的出血情况,并止血
如患者昏迷,但有呼吸和脉搏,应立即处理可能危及生命的伤势或病症,然后再将伤病员放置成平卧位,以确保呼吸通畅。
4、请求支援
在进行急救期间,如遇困难,急救医师应立即向急救中心调度和领导汇报,请求支援,同时,尽量利用旁观者协助以下工作:
(1)现场环境安全,例如帮助指挥交通;
(2)帮助疏散其他旁观者,确保伤病员的隐私受到尊重,并让伤病员有足够的清新空气;
(3)处理伤势。急救医师可指导旁人施用直接压迫法协助制止伤口出血;
(4)其它工作:安排运送伤病员。
5、在进行现场急救三项内容时的注意事项
(1)当现场有易燃易爆物品或气体时,要避免有可能产生火星的行为,以免引起火灾和爆炸。例如:开灯、用手机、吸烟等。
(2)当进行有毒气体泄漏事故的急救时,救护车应停在污染区的上风地带,参加抢救人员应配戴防毒面具,在抢救中做好自身和病人的防护。
(3)当伤员如有颈椎损伤可能时,一定要先上颈托,同时注意搬运的方式,以免损伤脊髓,引起高位截瘫。如怀疑有脊柱骨折者,应严格按脊柱骨折的搬运方法进行搬运。如有四肢骨折,应先给予固定再搬运。
(4)伤员被硬物夹住或压住时,不能硬拉,必须把硬物翘开后,再移动伤员,以免加重伤员的组织损伤。
(5)当有异物插入伤员组织内时,不能轻易拨出异物,以免引起大出血,而应带着异物搬运。异物太长或与其它部分固定时,应把异物截断,然后再搬运。
(6)如是交通事故,在处理车厢内伤员时,只要车辆没有燃烧或爆炸的危险,应先就地对伤员进行评估和紧急处理,再搬运,盲目搬运有可能造成再损伤。处理高速公路交通事故时,为了防止交通事故的进一步扩大,保护现场人员的安全和现场的原始状态,首先应切断肇事车辆电源,开启危险报警闪光灯,如夜间事故还需开示警灯、尾灯,还须在车后按规定设置危险警告标志,并在肇事车后100米外设置"故障车警告标志牌"。如有人,应留人告诉后续车辆立即停靠在紧急停车带内,或慢速通过。告知不能参加救助工作的司机和乘车人迅速转移到右侧路肩上或者紧急停车带内。事故现场还应做好防火防爆措施,首先应关掉车辆的引擎,消除其他可能引起火警的隐患。事故现场禁止吸烟,以防引燃泄漏的燃油。载有危险物品的车辆发生事故时,危险性液体、气体发生泄漏,要及时将危险物品的化学特性,如是否有毒,易燃易爆、腐蚀性及装载量、泄漏量等情况通知警方及消防人员,以便采取防范措施。
(7)如伤员被埋压,使用工具挖掘埋压物时,一定要注意保证幸存者的安全。在接近被压埋人员时,不能再用利器挖、刨,要用手或不易使被压者致伤的工具扒挖,特别要注意分清哪是支撑物,哪是埋压物,不能破坏原有的支撑条件,防止对埋压者造成新的伤害。在挖掘时,挖掘人员要注意脚下,绝不能踩伤被埋压的伤员。尽量使被压者所处的封闭的空间与外界沟通,使新鲜空气注入,让被埋压者改善呼吸状况。要用最快的速度使被埋压者的头部先露出来,立即清除其口腔、鼻腔内的尘土、异物,保证呼吸道通畅,然后使其胸部及身体其他部位露出。对窒息者,立即进行人工呼吸。对于自己不能出来的伤员,要使其全身暴露后再将其抬救出来。
6、急救医师在现场还应做的其它工作
(1)急救现场的秩序维持工作。病人的发病现场可能在工地,也可能在马路上或其它公共场所,有时会出现较多的围观群众,医务人员要做好说服动员工作,维持好秩序,以利于现场急救工作的开展。
(2)急救现场的指挥工作。到达现场的医务人员较少,有许多工作需要现场的群众给予帮助,例如,病人和抢救的药械的搬运等。医务人员要承担指挥的任务,指导他们采用正确的方法协助急救工作。特别是在灾害事故发生时,有大量非医务人员参加抢救工作,医务人员要担当起指挥和技术指导的任务,保证抢救工作正确、有序地进行。
(3)解释工作。院前急救病人病情危重,病人本人或病人身边相伴的亲属、同事,有时会提出这样或那样的问题,医务人员要做好解释工作,使他们理解并配合抢救。解释时一定要实事求是,留有余地,切不可说过头的话,以免被误解引起纠纷。
(4)向上级汇报抢救工作情况。
七、搬运阶段
把经过现场抢救的病人抬上担架,并搬运到急救运输工具上。这个阶段特别应该注意的是:在狭窄的楼道里托运病人时,尤其在拐弯处,要防止病人从担架上摔下来,引起病情加重或损伤。同时,在搬运的过程中也要认真地观察病情,一旦有危险情况,应立即停下进行抢救。
搬运是转运病人的重要一环,搬运方法正确,可以减少病人的痛苦,不加重病情;如果搬运方法不得当,可以加重病情,增加病人的痛苦。搬运病人时要注意以下几个问题:
1、根据病人的病情和搬运经过通道情况决定搬运的方法和体位;
2、担架搬运时一般病人脚向前,头向后,医务人员应在担架的后侧,以利于观察病情,且不影响抬担架人员的视线;
3、病人一旦上了担架,不要再轻易更换,以免增加病人不必要的损伤和痛苦;
4、担架上救护车时,一般病人的头向前,减少行进间对头部的颠簸和利于病情的观察;
5、在搬运的过程中,要严密观察病人的病情变化,如有意外情况,随时停车进行处理。
八、转送阶段
转送阶段是指病人抬上救护车后运输到医院的过程。途中应继续对病人进行监护和救治。途中应注意以下问题:
 1、途中应严密观察病人的病情变化;
2、延续现场急救中的治疗,如给氧、输液给药等;
3、如病情突然发生变化,应立即给予处理,为了操作方便必要时停车处理;
4、抓紧病人病情稳定时的空隙时间,进行病历书写。
九、抵达医院阶段
抵达医院阶段包括两个内容:一是把病人从急救运输工具搬运到医院急诊室;二是与值班医师进行交班。
完成以上九个阶段后,一次院前急救任务即告结束。急救单元可以再接受第二次急救任务。如无急救任务,便可返回急救分站进行修整,等待执行下次急救任务。
十、返回阶段
是指完成上述任务后,返回基地的过程。返回基地后,首要任务是进行执行下一次院前急救任务的准备工作。例如:补充药品、检查车辆、清洗消毒等。
赶赴现场
赶赴现场
进行抢救无线调动
医疗急救呼救电话"120" 热线电话调动
图2 院前急救程序
第四章直升机空中救护工作程序
一、调度工作程序
1、直升机空运信息受理
调度中心是受理直升机医疗急救信息的主体,当患者及家属需要进行直升机医疗急救服务等有关事宜进行咨询的过程称谓急救信息的受理。
2、受理内容:
(1)受理时间:
(2)受理人基本情况:病人姓名、性别、年龄;
(3)基本病情:包括发病时间、病情、诊断、危急程度、医院转院意见;
(4)病人的发病现场详细地域及所在医院的名称、科室、床号;
(5)联系方式:联系人与病人的关系、联系方式、手机、Bp机、电话;
(6)当地天气情况:晴天、阴天、雨天及雾;
(7)到达现场的地面距离;
(8)现场直升机降落点的基本情况;
(9)用机时间。
二、直升机空运信息的报告
调度中心受理直升机空运信息后应立即报告。
1、向中心直升机空运急救领导小组报告受理的内容,拟定直升机空运急救方案;
2、向通航直升机空运急救办公室报告,拟定有直升机空运急救飞行方案;
3、向家属报告直升机空运急救及飞行方案。决定是否实施直升机空运急救。
三、直升机空运方案的制定
1、空运急救方案
(1)收集病情资料,向医院了解病人的病情、对直升机空运转送的意见,提供病情摘要;
(2)确定直升机急救医务人员和专家库专家;
(3)确定随带的药品及器械;
(4)签订直升机空运急救委托书;
(5)签订直升机空运急救医疗安全责任书;
(6)地面急救车保障;
(7)拟定送达地点及医院;
2、空运急救飞行方案
(1)确定航线、航程、飞行时间及报批;
(2)确定机组、地面保障人员及车辆;
(3)飞行途中燃料的补充;
(4)目的地停车坪的选择。
四、实施空运急救的准备
1、调派急救人员车辆及地面保障人员到达现场;
2、收集病情资料,进一步检查了解病情;
3、综合病人及直升机空运急救的情况与家属谈话;
4、选择停机坪、测定经纬度,制作停机坪标识及周围的安全保障;
5、向中心主任报告直升机空运急救准备情况中请起飞;
6、做好直升机的起飞准备和医疗准备。
五、空运急救的实施
1、中心主任向调度中心发布直升机空运急救的起飞命令;
2、调度中心通知外场指挥人员直升机起飞;
3、调度人员向现场工作人员通报直升机的飞行时间,做好直升机到达前病人转运的准备。
4、按预定时间将病人从医院护送直升机停机坪;
5、降落后将病人护送上机,医务人员实施空运救护;
6、向调度中心报告直升机返回时间;
7、调度中心按照预定到达时间,派出急救车,做好地面接机准备;
8、调度中心向送达医院预报病情,做好抢救准备;
9、完成飞行任务后,将病人接下飞机,送达指定医院。
10、地面人员返回。
第五章水域救护工作程序
一、调度工作程序
1、溺水信息受理:市急救中心同时受理市民及水上救援中心溺水信息。
2、受理内容:
1) 受理时间
2) 溺水地点
3) 溺水人数
4) 呼救人的联系方式
3、调度:
1) 市民呼救溺水信息调动水上救援中心快艇出动打捞。
2) 同时调集就近分站急救人员及车辆赶赴现场救治。
3) 水上救援中心呼救的救援信息调度中心受理后派分站出车。
二、救援工作程序
1. 根据溺水病人的特点携带必备的设备如呼吸机、气管插管等。
2. 接到病人后立即清除口鼻异物,倒出呼吸道、胃内积水。
3. 吸氧。
4. 立即进行呼吸循环复苏;
5. 按院前急救规范救治。
三、转运
1. 根据病人的病情就近转送二级以上的医院。
2. 在转送途中严密观察病人的病情变化。
3. 向转送医院急诊科预报病人情况以做好抢救准备。
4. 向医院急诊科交接病情。
第六章院前急救人员职责、管理制度与规定
第一节院前急救人员职责
一、急救医师职责
1、值班医师必须提前1 0分钟接班。衣帽整齐,认真做好急救前的准备工作,检查急救箱、药品、器械、氧气袋(瓶),更换氧气瓶的湿化瓶用水,并检查值班车辆内的清洁卫生,及时出车。
2、值班时间内,应保持高度待命状态,接到调度指令后,白天3分钟,夜间5分钟内出车,无条件地执行急救任务。
3、跑步进入现场,立即检查病人情况,动作迅速,胆大心细,果断处理,及时有效。
4、转送病人途中,医师应坐在病人身旁,密切观察病人的生命体征,发现病情变化及时抢救、处理,杜绝医疗事故发生。
5、详细书写病历,应用医学术语,书写准确,字迹清楚。抵达医院后,应主动向接诊医生介绍病情及途中处理情况。
6、车辆回分站后,应作好车厢内的清洁卫生,使车厢内保持整洁、卫生、舒适。运送传染病人后,应根据不同的病种,进行消毒处理,防止交叉感染。
7、发生医疗纠纷应及时上报。
二、急救护士职责
1. 值班护士必须提前1 0 分钟接班。衣帽整齐,认真做好急救前的准备工作,检查急救箱、药品、器械、氧气袋(瓶),更换氧气瓶的湿化瓶用水,并检查值班车辆内的清洁卫生,及时出车。
2. 值班时间内,应保持高度待命状态,接到调度指令后,白天3分钟,夜间5分钟内出车,无条件地执行急救任务。
3. 跑步进入现场,立即检查病人情况,动作迅速,胆大心细,果断处理,及时有效。
4. 转送病人途中,护士应坐在病人身旁,密切观察病人的生命体征,维持静脉及呼吸通道通畅,发现病情变化及时报告医师,并协助抢救,杜绝医疗事故发生。
5. 抵达医院后,协助医师向接诊医师介绍病情及途中处理情况。
6. 车辆回分站后,应作好车厢内的清洁卫生,使车厢内保持整洁、卫生、舒适。运送传染病人后,应根据不同的病种,进行消毒处理,防止交叉感染。
7. 发生医疗纠纷应及时上报。
三、医务组长职责
1. 在分站长的领导下,负责分站的急救医疗工作。
2. 负责拟订本组急救医疗和护理工作计划,并随时督促,检查和定期总结,按时向医务科汇报工作和思想状况。
3. 负责本组医务人员工作的分工。编排值班表,并组织小组搞好政治学习,加强思想、劳动纪律和医德医风的教育与管理。
4. 负责本组医疗药品,器械和其他各项物资的管理,定期清理药品及耗材,防止失效、变质及浪费,并做好登记工作。
5. 检查和督促医护人员对急救操作及处方、处置单和耗材单书写和统计的执行情况,不定期检查交接班、出诊、消毒等各项登记。
6. 不定期检查值班室及医疗舱内的清洁卫生,督促医护人员做好当班消毒隔离工作,防止交叉感染。
7. 检查和督促医护人员做好一次性用品的消毒毁形工作。
8. 积极完成上级领导交给的其他工作任务。
第二节院前急救医疗管理制度与规定
一、值班须知
1. 不得迟到早退,擅离职守。
2. 不得私自换班。特殊情况换班经站点领导批准,报急救科备查。
3. 按规定着装,挂牌上岗。
4. 做好出车前的药品器械准备,待命出车。
5. 严格执行出车程序规章制度和技术操作规程。
二、交接班须知
1. 接班人员应提前10分钟到岗做好接班准备。
2. 交接班时,值班人员应集中,由交班人员报告本班内急救工作情况及遗留问题等。
3. 交接医用物品、器械、卫生,认真检查器械的完好情况,发现故障及问题及时排除或报告。
4. 认真填写交接班记录并签名。
三、排班须知
1. 合理安排值班人员。
2. 科学排班,新老、中心与招聘、外援人员、经验丰富与欠缺人员搭配。
3. 严格遵守二班三运转制,有条件的站点可执行三班四运转制。
4. 严禁24小时值班排班。
四、着装须知
1. 值班人员应统一着装,保持急救人员良好的工作形象。
2. 按季节换装:春秋装(四月--五月、十月--十一月)。夏装(六月--九月)。冬装(十二月--三月)。
3. 着装整洁,不得混穿。
4. 示警用红背心应放置于急救车辆医疗舱内,遇到紧急重大事故时应统一着红背心。
五、急救车管理须知
1. 急救车分为驾驶舱和医疗舱。
2. 医疗舱由医务人员负责管理,物品摆放整齐有序,保持清洁。
3. 药品器械柜按规定存放抢救器材、设备、药品及一次性用品,严禁放置与医疗无关用品。
4. 医疗舱为病人抢救场所,无关人员不得任意逗留。
六、急救车消毒须知
1. 急救车医疗舱是抢救病人的医疗环境,应严格进行消毒。
2. 医疗舱内每车次用消毒液擦拭车内地面、扶手、担架、座椅及设备。
3. 每班次应对车辆做全面消毒。
4. 使用过的抢救设备应及时清洗消毒。
5. 一次性床单使用后应集中处理。
6. 对传染病患者使用后的车辆应一车一消毒。一次性用品、排泄物按规范消毒。
7. 对死亡病人用过的车辆应及时进行终末消毒处理。
8. 急救车消毒后,应及时登记。包括时间、车号、病种、消毒药品品名及消毒方法等。
七、急救车氧气管理须知
1. 按照卫生部门有关规定,确保急救医疗用氧安全。
2. 氧气瓶压力计量小于2个压力时应及时更换。
3. 湿化瓶每日清洗更换用水,湿化瓶内用水保持三分之一。
4. 使用氧气瓶氧气后应及时关闭压力阀,以防泄漏。
5. 氧气瓶供氧时,医疗舱内禁止明火。
八、急救车被服管理须知
1. 每台急救车配棉絮一床、被套二条、被服袋一只。
2. 被服应保持清洁卫生。被套应及时清洗。棉絮应经常晾晒。
3. 被服应按季节更换。夏季(六月--九月)使用被套,其余时间(十月--五月)使用棉被。
4. 根据病人及病情需要,在用担架前铺设一次性床单。
5. 保持被服袋整洁。损坏应及时更换。
九、急救人员学习制度
1. 急救医务人员应结合自身的业务情况,加强业务学习,不断提高急救知识水平与操作技能,减少死亡率与伤残率。
2. 熟练运用五项技术及CPR操作技术。并应熟悉常见病,多发病的处理方法,使之规范化。
3. 定期参加急救知识讲座和病案讨论,交流学习经验。
4. 参加短期培训及进修,使现有知识得到提高与更新。
5. 每年度初级人员必须有学习心得一篇,中级以上交流或发表论文一篇。并作为医务人员年度考核、评聘晋升的依据。
6. 按照继续教育的规定完成继续教育学时。
十、医疗质量控制制度
1. 实行院前急救医疗质量控制。建立三级医疗质量控制网络。
2. 中心设立医疗质控领导小组,负责全中心医疗质量标准制定,检查评估。
3. 急救科对各急救站点的医疗质量按医疗质量的评定标准进行监督,对医疗质量进行初步评估,报中心质控领导小组。
4. 各急救站点质控人员对本站医护人员的医疗质量进行检查评估,于每月5日前将质控情况及病历报急救科。
5. 医疗质量控制实行奖惩制度,作为各急救站点及个人评优评先、职称晋升、奖金发放的依据。
十一、死亡病案讨论制度
1. 凡在现场抢救或转送途中死亡的病例即为死亡病例。
2. 死亡病人应认真组织病案讨论,病案讨论程序和资料按规定执行。
3. 如有死亡病案,每站当月应进行死亡病案讨论,由医务组长负责组织讨论。
4. 详细记录,汇总归纳,认真总结经验教训。
十二、病历书写制度
1. 病历中的一般项目,姓名、性别、年龄、出诊日期、发病地址、派车时间、到达现场时间、抢救时间、送达医院时间。书写时不得漏项,不得空项,不得缺项。
2. 主诉、体征、部位、性质、持续时间等。要求文字简明扼要,用语准确。不能用检查依据和病名代替。
3. 进行全面体格检查时,检查中不得遗漏任何一个可疑的异常的体征、体检项目。
4. 针对病情正确实施特殊检查,如心电图等,所检查记录附于病历上。
5. 根据主诉、体格检查和特殊检查作出院前初步诊断,不能作出初步诊断的可用主征代替病名。
6. 治疗原则正确,用药合理、及时,用药剂量正确,并全面地做好治疗记录。特殊治疗时,如心脏除颤、起搏,按特殊治疗的要求记录。
7. 病历书写字迹清楚、可辨,医师应签全名。
8. 专人负责病历的质量控制,上缴的病历必须经质检员检查合格签字后才能归档,杜绝不合格病历存档。
9. 急救科将定期组织各急救分站质检员对急救病历进行检查、评比。作为医师晋升职称、年度考核、年终评比的参考条件,并与奖金挂钩。
十三、病历质量控制制度
1、医师下班后应及时将当日病因放置在分站指定场所。分站长按病历日期顺序整理,在一周内将病因上交急救科。
2、分站长负责病历的基础管理工作,每月应随机抽取每位医师1天的病历按规范要求和"评分标准"进行质检评分,并将评分结果汇总后于每月8日前上报急救科。
3、复苏成功病例由分站长初步认定,医师填写心跳骤停现场复苏成功登记表,与病历一起上交急救科。
4、急救科负责复苏病例的鉴定和病历质量检查工作。每周安排半天,由专人具体负责病历质量的抽检工作,以监控病历书写及急救技术的总体质量,抽检的病历数一般控制在总量的1~2%。
5、医师的病历工作与奖惩、评优和职称晋升挂钩。其技术考评成绩作为急救服务质量的一部分,记入个人的技术档案。
十四、病历管理制度
1. 认真执行院前急救病历书写规定。
2. 病历必须当班完成,内容真实、客观、准确。
3. 病历用蓝黑钢笔或圆珠笔书写。字迹应清晰,表述准确,语句胎,不得随意涂改。
4. 个人书写,集中保管。当班完成急救病历。
5. 各种报告单粘贴整齐。
6. 病历由上级医生、医务组长或质控员审阅,用蓝黑笔修改,并在修改处签名。
7. 每月5号以前上交急救科集中编号存档。
十五、危重病抢救预报制度
1. 危重病人应积极实施现场抢救。
2. 根据病情确定转送医院。
3. 转送途中仔细观察病情变化和生命体征。
4. 向120调度室报告,及时与转送医院联系,做好抢救准备。
十六、重大事件现场救护报告规定
1. 急救人员到达现场后,应根据事发现场情况立即报告。
2. 报告内容为事件性质、事发地点、人员伤亡情况、主要伤情及需增援急救力量等。
3. 根据人员伤亡情况,立即开展分类救治。
4. 先重后轻分批转送。
十七、病人家属签字规定
在院前急救中下列情况应予病人或家属签字。
1. 不接受病史询问及体格检查。
2. 不接受治疗。
3. 不接受转送医院。
4. 需现场抢救但家属要求只单纯转送。
5. 家属指定转送医院的,病情危重随时可能发生意外的。
十八、现场死亡病人处理规定
1. 急救人员达到现场时临床诊断死亡的病人应立即向家属告知病情并在病情通知单上签字。
2. 在征得家属意见后行心肺复苏。单人复苏时于心肺复苏5分钟后、双人复苏时立即行心电图检查。表现为死亡心电图时应再行心肺复苏10分钟,再次心电图确认为死亡时方可放弃抢救。
3. 如家属要求转运至医院时,应向家属交待并签字后转运家属指定医院。
十九. 心肺复苏规定
1. 在院前急救中医务人员到达病人发病现场后,经临床诊断已确诊死亡的病人应根据病情及年龄告知家属征得同意立即进行心肺复苏,时间不得少于15分钟。经心电图检查确诊死亡应向家属告知临床死亡。
2. 在抢救和转送过程中呼吸心跳骤停的病人必须立即进行心肺复苏,时间不得少于30分钟。
3. 在进行徒手心肺复苏时应立即进行药物复苏。
4. 详细记录徒手心肺复苏和药物复苏的时间。
5. 复苏成功或临床死亡均应做心电图以作为评价依据。
二十、开具死亡证明规定
1、填写死亡证明书必须严肃认真,用黑色或兰黑墨水填写,字迹清楚,填写准确,不得涂改,若写错时,要写"作废"后另开一张,有加盖单位急救科公章的死亡证明书方可有效。
2、死亡证明书由负责救治的医师填写,不得由其他医师任意填写。
3、凡可疑为非正常死亡者,需经110人员判定后方可开死亡证明书。
4、死者必须有户口本身份证为依据才能填写死亡证明书,否则不能开具死亡证明书。
5、死亡证明书必须按规定填写。如医师到达现场时,病人已心跳停止,死亡证明书第二联的"直接死亡原因"a"栏目中应该填写"车到人已死亡","c"栏目填写既往病史,在第三联的"死亡原因"要按推断写出具体疾病例如"心脏病"、"猝死"等,第二联背面的"调查记录"必须填写,"死因推断"与第三联"死亡原因"相同,死亡原因用医学专业术语,命名尽量完整,不准使用外文或外文缩写,要有被调查者签名及联系电话。
6、遇到外籍和港澳台死亡者,开具死亡证明的手续与国内人士基本相同,但必须具有法定证明护照或港澳通行证并均要有"110"警员到场。
7、外来流动人口要做单独统计。
二十一.传染病人转送防护须知
1. 甲类传染病按《传染病防治法》和国家卫生部的防护要求严格采取防护措施,认真做好个人的防护。
2. 法定传染病按呼吸道、肠道等不同传播途径采取不同的防护措施。
3. 按传染病收治规定转送定点医院。
二十二、院前急救登记表填写规定
1. 严格按登记表的格式填写,不得缺项。
2. 病人姓名、住址、诊断、收费等必须填写清楚。
3. 送达医院后记录医院接诊医生姓名。
4. 字迹工整,清晰可辨。
二十三.急救箱管理须知
1. 按中心急救箱的配置标准,配备急救药品及器械。
2. 按规定摆放药品器械。
3. 保持整洁,存放有序。
4. 急救病人后及时补充药品。
5. 出车后及时处理医疗垃圾,按规定消毒,丢弃。
二十四、药品报损制度
1、入库时发现药品短少或质量问题,按一定的索赔制度执行,不得报销。
2、药库保管员应认真负责,对库存药品数量、效期心中有数,不得造成药品损失。
3、近期将失效的药品提前通知各分站使用,使用不完的由保管提出,由采购员与医药分司联系,调拨其它单位,避免损失,不得随意申请报损。
4、遇药品混浊、沉淀、变色、霉变、过期失效或其它不可预料的原因而受损不能供药用时,由当事人提现,经医务科核实质量、数量后填报损单,报损单上应有当事人、医务科、站领导签字,然后由医务科与当事人同时监督销毁。
5、特殊药品报损报市药检局。
二十五、毒(剧)麻精神药品管理制度
1、保管制度:麻醉药品实行专人负责,专柜加锁,专用账册,专用处方,专册登记。单独存放,不得与其他药品混杂。处方按期装订备查。
2、使用权限:使用毒麻药品的医务人员须报请市药品监督局批准取得毒麻药品使用资格。严禁滥用处方。使用毒(剧)麻药品时必须由医生及病人或其家属签字。
3、处方:毒、麻药品处方姓名、年龄、性别、药品名称、剂量、服法等书写完整,字迹清楚,医师签字清晰、易辩,使用杜冷丁等易成瘾药品时的处方量应严格按照国务院毒麻药品管理办理的规定执行。
4、毒、麻药品,禁止非医疗使用。不得转让、借用或盗名冒用,违者经发现,追究当事人责任。
5、凭处方及碎安剖请领补充
二十六、药品器械保管制度
1、医务科负责全站药品器械的供应、保障工作,药品、器械分库分类管理,存放有顺,堆放整齐,按不同要求保持干燥、通风、避光、加锁等措施进行科学管理。
2、经常了解院前急救用药需求动态和器械使用情况,按照本站院前急救需要,结合库存情况提出采购计划,并报经业务站长批准。
3、药品、器械验收入库时,由保管员与采购员双签字,保管员在收货时应检查种类、规格、数量是否与发票相符,如发现缺、损、变质、失效等不合格药械不得验收入库。
4、一切药品器械应建帐建卡,填写验收单,领用必须填写调拨出库单,特殊情况需有站领导签字,并办理相应的手续。
5、毒、剧、麻药品的保管,请领按国家有关管理办法,严格执行,任何人不得例外,如有流失追究当事人的责任。
6、到药、缺药、调价应及时通知有关科室及分站。
7、保持库内通风、防潮、防霉、防鼠、防虫、避光,切实保证药品质量。
8、按期盘存,库存量、品种数、毒、麻药品的数量、存放地点心中有数,账物相符,失效的药品及时更换,严禁使用。
9、设备故障及时上报维修。违章操作、人为损坏及保管不当丢失实行赔偿制。
10、药械库房,进行安全检查,应及时消除不安全的隐患。
二十七、一次性用品管理须知
1. 一次性用品应按规定使用,严禁重复使用。
2. 使用后应严格按规定毁形消毒,定期回收,按医疗危险品集中处理。
3. 建立请领使用专账,按规定登记回收,用后及时登记。
按国家规定使用一具一次性注射器具收取0.8元危险品处理费。
二十八、药品器械采购制度
1、院前急救的药品与医疗器械的采购工作,由医务科专人负责,其它个人均不得以任何名义采购药品。
2、必须按正规渠道购药及器械,采购途径以国家的各级医药、器械供应部门为进货主渠道,严禁在无三证的单位或个人采购药品。
3、采购人员必须严格遵守《药品管理法》及《实施办法》的有关规定,不得采购无批准文号、无批号、无注册商标药品。
4、必须严格执行药品采购,验收制度,入库时采购员与保管员共同验收并签字。
5、严禁购入伪劣,失效或将失效的药品,对即将过期药品应及时作出处理。
6、对质量可疑的药品,应送药检所检验,对确属信伪劣药品立即报卫生行政部门处理。
7、采购药品应根据药品计划,合理采购,坚持质优价廉,严禁在药品采购过程中收受回扣。
二十九、外援医生准入及工作须知
1. 外援医生必须具备国家法定的执业医师资格。
2. 根据急救科的审核意见,由各急救站点填写外援医生审核表,由培训科统一培训后安排到各急救站点上班。
3. 外援医生应遵守中心的劳动纪律及工作制度。
4. 按院前急救技术规范准确处置病人,杜绝医疗差错。
5. 认真完成医疗文书及各种登统计工作。
6. 按工作须知认真完成值班时间的各项工作。
三十、"110"、"120"联动制度
1. "120"必须和"110"紧密配合,共同担负起全市院前急救任务和突发,重大灾害事故的紧急救援任务。
2. "120"接到"110"报警电话,必须无条件地立即派车,前往救治。
3. 如发生重大灾害事故及突发案件和事件,必须立即报武汉市卫生局医政处及中心联动小组(夜间则报局总值班和中心总值班),并立即组织人力、物力、随时待命。
4. 在"110"和"120"联动行动中,必须随时和"110"保持通讯联系,以便及时掌握情况。
5. 事故处理完毕后,应及时将处理情况和意见反馈"110"。
"120"对"110"联动行动,必须做好登记及详细记录,以备查。
第七章急救工作规范
一、院前急救病历评分标准
1、一般项目:10分;
2、病史记录:30分;
3、体格检查:20分;
4、辅助检查:10分;
5、初步检查:10分;
6、救治措施:15分;
7、其它内容:15分;
8、病历满分为100分:≥90分为甲级病案;75-89.9分为乙级病案;<75分为丙级病案;
9、患者或家属签字单及心电图等检查结果应粘贴于病历背面一起上交。
二、死亡病案讨论程序
随着院前急救业务量的不断攀升,急救业务的不断拓宽,急救设备配置的不断完善,中心对院前急救病人的抢救能力有了较大提高。但鉴于院前急救中危重病患者病况险、变化快,数分钟内即可危及生命,因此有的危重病人在家属发现时或急救人员抵达现场时已经死亡,有的病人虽经急救人员全力抢救终因病情危急,在抢救现场和转送途中死亡。为防范院前急救纠纷,提高对危重病人的抢救水平,分析院前急救中在现场急救及转送途中死亡病人死亡原因,对各急救站在现场急救及转送途中死亡病人实行死亡病人报告及病案讨论制度。具体要求如下:
(一)死亡病人报告制度
1、报告时间:各急救站对死亡病人应于处理完毕后立即
向中心调度室报告以便进行统计。对危重病患者在现场急救及转送途中死亡者白班应当班报急救科,夜班于次日9时以前报急救科,周末及节假日于随后第一工作日9时以前报急救科(特殊情况也应立即报告)。对到达现场时病人已经死亡,家属提出异议的,亦应按上述规定时间报告急救科。
2、报告内容:包括姓名、性别、年龄、家庭地址、联系电话及对病人死亡原因的初步诊断和抢救过程的概况。
3、报告部门:急救科是实行死亡病人报告制度的职能科室,各急救站应按要求将死亡病人情况报告急救科。
4、病历要求:经抢救死亡病人病历,必须详细填写,应真实记录抢救过程及环节,完善病例资料。
(二)死亡病例讨论制度
1、病历要求:按照病历书写要求,详细书写、真实记录,认真完成每一死亡病例的病案,为病案讨论提供确凿依据。
2、病案讨论准备及程序:
(1)由中心急救科确定讨论病案及参加人员、时间、地点;确定主持人(主持病案讨论);确定记录员(记录讨论内容)。
(2)向参加病案讨论的相关人员提供死亡病案资料。由相关急救人员收集有关资料,提供病案讨论依据。
(3)参加讨论人员熟悉病案,查找资料,做好讨论准备。
(4)由主持人介绍相关情况。
(5)由参加抢救人员介绍相关病情资料及现场抢救过程。
(6)参加讨论人员发言:根据病案讨论内容及方法,全面分析病案,提出意见及建议。
(7)主持人总结归纳,提出对该死亡病案的结论性意见及经验教训。
(8)记录员汇总资料并存档。
(9)收集讨论人员的病案复印件并销毁。
(三)急救科组织疑难死亡病案讨论,其余死亡病案讨论由各急救站按照病案讨论程序自行组织讨论,并报急救科备查。
(四)急救科及各急救站医务组应认真执行死亡病人报告制度及死亡病案讨论制度。通过实行死亡病人报告及死亡病案讨论制度,不断规范院前抢救操作,提高抢救质量及急救水平,防范医疗事故及纠纷的发生。
三、SARS转运工作预案
(一)、成立"非典"疾病抢救指挥组和"非典"疾病防治专家组,统一协调"非典"防治抢救行动和指导疑似病人救治工作。
(二)、应急急救单元的设置及配置
1、急救车辆:中心设5台应急专用急救车,集结点设汉口急救站,担负"非典"院前急救及转送工作。应急专用急救车辆未经批准,任何人不得挪作他用。
2、急救设施:按卫生部普通型急救车标准,配置专用急救设备,增配呼吸机一台、监护仪一台。急救药品的配置标准中,增加抗菌素洛美沙星。
3、急救人员:急救专班人员每半月轮换一次。撤退人员应进行彻底体检。如发现有"非典"疑似症状应立即隔离。
4、防护设施:每急救单元配置连体隔离衣、十二层纱布口罩、一次性口罩、一次性工作帽、手套、防护眼镜、深筒胶靴。
5、消毒设施:紫外线灯1台;消毒药品:过氧乙酸、75%乙醇、漂白粉等。
(三)、信息受理、报告及反馈
1、调度人员受理信息后,应立即向通讯调度科科长报告。
2、通讯调度科科长应立即与医院医务处联系,核实病情后向中心主任报告,同时向局医政处、疾控处报告。
3、根据指令,指派急救单元。
4、向中心业务副主任报告,按照工作程序和技术规范实施急救和转院,督促、落实急救人员的个人防护及消毒隔离。
5、完成任务后,及时向局医政处、疾控处和中心主任反馈。
(四)、疑似"非典"病例的院前急救和转送
1、疑似"非典"病例的院前急救
(1)调度人员在受理院前急救呼救信息时,必须问清病人是否有发热。
(2)急救人员在院前急救伴有发热病人时,必须戴口罩,注意个人防护。
(3)一般疾病按照非传染病的消毒方法消毒和防护。如疑似"非典"病人,个人物品、急救器械、急救车辆严格按照规定消毒,并做好事后的防护补救工作。
2、疑似"非典"病例的转送
(1)转送原则:根据市卫生局的要求,江南片病人送市结核病医院,江北片病人送市传染病医院。
(2)转送程序:疑似"非典"病例转送时,急救人员必须严格按照"非典"防护要求穿连体隔离衣、戴十二层纱布口罩、一次性工作帽、一次性手套、防护眼镜、深筒胶靴。
(3)到达医院为病人提供一次性口罩,减少病人的飞沫传播,送上急救车。
(4)转送途中打开车窗,保持车厢通风。
(5)送达医院完成转送任务后返站,事后急救人员可用75%乙醇擦拭皮肤暴露部位或0.2%过氧乙酸液浸泡。2‰呋喃西林液漱口,有条件时淋浴。
(五)穿戴防护物品工作程序:
连身服长筒胶靴棉纱口罩一次性口罩一次性工作帽防护眼镜隔离衣一次性手套
(六)脱防护物品工作程序:
隔离衣防护眼镜一次性工作帽一次性口罩棉纱口罩长筒胶靴一次性手套连身服
(七)消毒:
1、急救车箱、器械、隔离衣、口罩等物品,运载病人或使用后,密闭门窗用0.5%过氧乙酸喷洒消毒30分钟后用紫外线灯照射,每次不少于1小时,或15%过氧已酸7ml/立方米薰蒸消毒。消毒完成后打开车窗通风。
2、急救器械消毒:每次使用后用75%乙醇擦拭消毒。
3、一次性用品焚烧处理。
4、病人使用被服消毒:1000mg/L氯消毒液浸泡30分钟消毒。
5、排泄物、分泌物消毒用1500mg/L、2500mg/L有效氯消毒液消毒,作用时间30-60分钟。经消毒后的排泄物及分泌物倒入厕所。
(八)工作要求:
1、急救人员应认真学习、掌握下发的《非典型肺炎病例的临床诊断标准(试行)》附件3《医院消毒隔离工作指南(试行)》,在院前急救中严格临床诊断标准,不漏诊、误诊,认真做好个人防护和消毒隔离工作。
2、在未作出明确诊断和卫生行政部门未公布病例前,不得向任何个人或媒体传播疑似非典的消息,严格遵守工作纪律。
四、急救工作预案
为了提高平时和突发灾害事故的应急反应能力,不断提高医疗急救的组织能力和技术水平,避免和减少人员的伤亡,保障人民身体健康和生命安全,使急救人员养成召之即来,来之能救的快速反应作用,根据卫生《灾害事故医疗救援工作管理办法》,特制本预案。
(一)组织
1、中心成立医院救援工作领导小组,由中心主任任组长、主管业务、调度、后期工作的副主任任副组长,办公室、急救科、通讯调度科、车管科、总务科、各急救站站长等有关领导为成员。
2、医疗救援工作领导小组负责平时及重大节假日医疗救援的正常工作。
3、医疗救援领导小组应不断研究城市灾害事故的特征规律、医疗救护资源、地理交通、信息状况、组织协调、部署平时及灾害事故医疗救援工作。
4、合理规划部署中心所属医疗急救单元及急救人员值班、监督检查值班急救单元的落实及值班表的审查。
5、对灾害事故时的医疗调度实施统一指挥并根据灾害情况实施启动医院急救网络。
(二)医疗救援及灾情信息的管理
1、社会及"110"平时一般医疗救助的急救信息与"120"调度指挥中心管理。
2、"120"受理社会、"110"政府各部门灾害事故的急救信息,由政府各部门通报。中心灾害信息由中心领导直接告知"120"调度中心统一登记、存档。
(三)医疗救援及灾情报告
1、社会、"110"一般医疗救助由"120"调度中心组织实施。
2、外籍人员及政府部门领导的紧急救助应向中心领导报告。
3、直升机等的特殊救助应向直升机急救领导小组及通航报告。
4、市及省外的应急救助任务向中心有关领导报告。
5、受理社会、"110"及政府的灾害事故信息应立即向中心灾害事故领导小组报告。
6、灾害事故医疗救助按以下规定报告:
(1)伤亡在10人以下的,6小时内报告上级卫生行政部门;
(2)伤亡在20人以上50人以下的,12小时内报告;
(3)伤亡在50人以上的,24小时内报告。
7、报告内容:
(1)灾害发生的时间、地点、伤亡人数;
(2)伤员的伤情、现场急救及后送情况;
(3)灾情的种类;
(4)根据灾情急需解决的急救工作有关问题;
(5)处理灾情过程中投入现场急救的人员、车辆、设备、药品、经费等。
(四)医疗救援的组织
1、平时医疗救援
平时医疗救援是急救中心的基本职能,由各急救站长根据本站的情况和中心的要求统一安排急救人员值班并组织实施。周急救人员值班表报急救科备案,确保急救人员在职在位。急救设备完好无损,急救药品满足急救需求。当班人员上班后应向调度中心报告值班车号及急救人员名单,并及时处于急救待命状态,服从调度、出诊快捷。完成现场急救任后及时向调度中心报告。
2、重大节假日的医疗救援
节假日的医疗救援按平时医疗救援与各急救站组织实施。各急救站在节日三天前编制节日值班表报办公室,由中心办公室统一编制节日值班表报局办公室。同时各急救站每天需安排一急救单元担负主动急救任务、对应紧急状况的处理。预备急救单元人员原则在家待命,不得离开区域。如遇应急救援应随叫随到;如遇重大急救和紧急救援,立即预备一线急救值班,确保重大节假日急救人员的落实到位和节日保障任务的完成。
3、一般灾害事故的医疗救援
一般灾害事故的医疗救援是指灾害事故造成人员伤亡在10人以下的灾害事故和一次需动用5个急救单元参与的紧急医疗救援任务。
(1)调度人员应立即调集一线值班人员赶赴事故现场;
(2)到达现场急救人员反馈现场灾情及伤情;
(3)根据现场急救情况和救助时间,指派参加现场急救的各站增派正常值班急救单元;
(4)边调度边报告或先调度后报告中心领导,实施现场的急救指挥;
(5)完成现场急救任务的急救单元,继续参加一线值班,自动撤除增派急救单元的一线值班。
4、重大灾害事故的医疗救援
重大灾害事故是指伤亡人数在20以下,需动用10台以下急救车辆的紧急医疗救援。
(1)迅速集结一线10个值班急救单元,赶赴事故现场;
(2)立即组织第一梯队急救单元进入一线值班;
(3)立即组织第二梯队急救单元进入待命状态,随时进入现场抢救;
(4)集结全中心各类人员处待命状态,做好现场抢救的保障工作;
(5)必需时启动院内急救网络,急救人员集结的时间:居住本区的急救人员15分钟内集结,隔区居住及10公里以上的急救人员20分钟内集结。
(五)医疗救援的调度权限
调度人员:值班急救单元的派车权
总值班:5个值班急救单元的派车权
中心副主任;第一梯队的集结权
中心主任:中心紧急动员权、医院急救网络启动权、现场指挥协调权
(六)工作程序划分
1、灾害救援信息受理阶段:了解事故性质、受伤人员、派遣总值班及中心领导;
2、救援开始:掌握、核实现场情况
3、救援展开:了解伤员数、伤情分类、伤员流向;
4、救援结束:汇总救援情况,写出救援报告。
(七)各类人员工作职责
1、中心领导:
(1)接到信息后,立即实施直接指挥;
(2)根据事故现场伤亡情况,增减急救办量;
(3)根据事故情况,建立接诊地域、待命地域,确保现场救援工作安全、有序开展有;
(4)组织现场伤员分检,根据伤情组织分院;
(5)保证急救信息畅通、伤员现场抢救途中监护、院内救治有序进行;
(6)向上级卫生行政部门汇报现场抢救情况,提出现场救护意见。
2、急救人员:
(1)第一到达现场急救人员,了解核实现场情况,及时向调度中心通报、提供拟定救援计划的依据;
(2)严格按照医疗救援的规范实施;
(3)根据伤情边救治、边分流,重伤一车一患、轻伤一车二患或多患的救治原则;
(4)按现场指挥人员要求进行伤员分流,确定流向后告知医院作好抢救准备;
3、保障人员:
(1)各部门紧急行动,提供必要的器材及药品;
(2)通讯调度人员保证信息准确畅通;
(3)车管人员保证车辆运行;
(八)联络
1、灾害事故各种救援人员较多,现场最高职务领导是灾害事故的最高指挥者,及时通报现场救援情况与公安、交管、消防、政府职能部门进行有机协调,开创救援的良好环境;
2、根据现场指挥的需求,向新闻媒体通报或不予通报现场救援情况,以免造成不必要的麻烦;
(九)要求
1、严格执行急救工作预案,确保急救工作有序进行;
2、各级人员接到指令后,应无条件执行。自行选择交通工具,争取时间,迅速到达集结地点;
3、树立现场抢救行车的安全观念,禁止无视指挥、擅自行动;
4、急救人员互相协调、互相配合,确保急救任务的完成。
五、远程医疗转运工作程序
1、远程医疗是指武汉地区以外省内及省外的医疗转送服务。
2、为了确保远程医疗转送途中的安全,中心建立远程医疗服务转送专班,转送专班为特需远程医疗转送的病人提供服务。
3、选派急救技术精湛、驾驶经验丰富、处理能力强的急救医生、护士、驾驶员从事远程医疗转送活动。
4、通讯调度科受理远程医疗转运呼救信息时,要按批准远程医疗的权限报告相关领导批准后方可执行远程医疗转送方案。
5、调度员在受理信息时应详细询问病人的病情、生命体征、转送地址及转送目的,为相关领导决策提供信息。
6、待批准后通知远程转送专班并详细告知病人转送信息。
7、转送急救人员接受指令后应根据病人的信息充分作好药品、器械及氧气的准备。到达病人居住地后应详细检查病人的病情,根据服务能力、转送目的地的道路、气候综合确定是否转送。不具备转送条件的病人严禁转送,确保转送安全。
8、确定转送的病人应向家属告知病人的病情,转送途中的风险、签署病情告知书并在院前病情告知书第8项其它项中填写转送途中发生意外一切后果自负,明确转送途中的责任。
9、在转送途中病人病情突然恶化时,急救人员应尽力抢救,边抢救边转送就近医院,并向中心报告。
10、通信调度科应为远程医疗转送人员提供通讯保障,保证车载电话畅通和转送信息的反馈,发现问题及时报告。
11、加强转送途中的工作责任心,严密观察病人的病情变化,慎诊断,严处置。
12、做好转送途中的病情及处置的记录,保证病历的真实性。
13、认真做好转送途中每一环节的工作,避免医疗纠纷的发生。
附录
一、危重病人判断依据
危重病人判断要从症状和病因两个方面来判断,必须两方面各有一项或一项以上:
(一)、有其中之一症状:
p<50次/分或P>120次/分
R<12次/分或R>24次/分
BP<12Kpa(90mmHg)或R>24KPA(180mmHg)
T>390C
意识模糊、丧失或烦躁、谵妄
皮肤苍白、青紫
出血量>500ml
呼吸困难
抽搐
剧痛
(二)、有其中之一病因:
心肌梗死
心绞痛
心源性休克
心力衰竭
脑血管意外
癫痫发作
高血压危象
严重呼吸系疾病急性肺水肿
气胸
过敏反应
中毒
严重急腹症
严重创伤
颅脑伤
中暑
溺水
电击
晚期肿瘤
二、急救效果判断
1、显效:指症状明显减轻或恢复正常。
2、有效:指症状减轻患者感觉好转。
3、无变化:指症状无明显变化。
4、恶化:指症状加重或死亡。
三、格拉斯哥昏迷评分法:
GCS是用于确定意识障碍程度的评分方法,由于简便易行、可靠,已广为采用。
 
 
注:GCS满分为15分,3分为最低值;评分越低,病情越重,预后越差,≤8分者为重症
四、创伤指数(trauma index,TI)
采用损伤部位、损伤方式、循环变化、呼吸变化、意识状态等20多项参数来估计损伤的严重性。本方法常用于现场急救。指数在0~7为轻度损伤;8~18为中度严重损伤;>18约有50%的死亡率。其中2~9分在急诊室处理,>10分需入院;10~16分多为单一系统伤,无生命危险,而17~20分为多系统损伤,有死亡的可能,>21分为危重损伤。
 
注:1为轻度伤;3、4为中度伤;6为严重伤
五、武汉市急救中心内科急救箱配置标准
西地兰0.4mg×4支、洛贝林3mg×4支、尼可刹米0.375×4支、多巴胺20mg×4支、阿拉明10mg×2支、异丙嗪25mg×2支、杜冷丁100mg×1支、肾上腺素1mg×6支、止血敏0.5×4支、安络血10mg×4支、垂体后叶素1ml×2支、硝酸甘油5mg×2支、酚妥拉明10mg×2支、利血平1mg×2支、氨茶碱0.25×2支、地塞米松5mg×5支、速尿20mg×2支、安定10mg×6支、氯丙嗪50mg×2支、阿托品0.5mg×2支、纳洛酮0.4mg×5支、50%葡萄糖20ml×2支、心律平35mg×4支、利多卡因100mg×4支、25%硫酸镁10ml×2支、葡萄糖酸钙10ml×2支、654-2 10mg×2支、胃复安10mg×2支、雷尼替丁50mg×6支、ATP20mg×2支、辅酶A100u×2支、维生素C1.0×2支、维生素B60.1×2支、复方氨基比林10mg×1支、5%葡萄糖250ml×2袋、0.9%氯化钠250ml×1袋、20%甘露醇250ml×1袋、速效救心丸1瓶、心痛定片1瓶、硝酸甘油片1瓶、听诊器1副、表式血压计1个、电筒1个、开口器1个、压舌板4支、止血钳1把、敷料剪1把、体温计1支、大止血带1根、小止血带2根、胶膏2卷、砂轮片2个、给氧鼻导管5支、5ml注射器5副、10ml注射器2副、50ml注射器2副、输液器4副、三角巾3个、绷带3卷、敷料4块、敷贴4包棉签2包、75%酒精1瓶、活力碘1瓶、病情通知单5份、院前急救病历5份
选配:阿托品5mg×2支、乳酸林格氏液500ml×1袋
六、武汉市急救中心外科急救箱配置标准
大止血带1根、敷料10块、大小三角巾10个、棉签4包、50ml注射器5个、敷贴2包、一次性导尿包1个、胶膏4卷、硬式夹板5个、绷带4卷、活力碘1瓶
七、武汉市普通救护车药品器械配备标准
按标准配备的急救内科箱、外科箱、心电图机、血糖仪、氧气瓶、氧气袋、吸痰器、铲式担架、担架床、夹板、颈托、防毒面罩等。
八、武汉市重症监护型救护车药品器械配备标准
在普通救护车药品器械配备标准的基础上,应备有自动体外除颤仪、气动式呼吸机、多参数监护仪、心脏挤压泵、输液泵、康能气垫、气垫床等。
九、返站后填写的相关表格
1、处方
2、处置单
3、耗材单

 

 

编辑张早刚律师

】【关闭窗口
 :: 站内搜索 ::
 
 :: 点击排行 ::
·医疗事故预防与案例分析
·卫生行政执法解释汇编
·医疗过错鉴定流程
·武汉:医疗纠纷再发惨剧..
·手术分级管理制度(一)
·当事人有权单方委托司法..
·2010年湖北省道路交通事..
·七成患者为啥输了医疗官..
·安徽省高级人民法院关于..
·广东省高级人民法院关于..
设为主页  |  收藏本站 | 友情链接 | 联盟网站 | 管理登录