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医疗鉴定案例1(一级甲等,完全责任)
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医疗鉴定案例1(一级甲等,完全责任)
 

         医疗鉴定案例1(一级甲等,完全责任)
 

 
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                                       麻醉失误致患者死亡,医院承担全部责任

        邹师傅五十多岁,除了双肾有结石外,身体很健康。在一次腰痛发作后,医师发现其右肾积水,右肾未显影。医师建议邹师傅行双侧输尿管镜加钛激光碎石术。想到手术可能一劳永逸地解决腰痛问题,邹师傅高兴地接受了医师的建议。但没有想到,邹师傅上了手术台后,从此就没有再醒来。经过积极抢救,几个小时后,医师宣告邹师傅死亡。
        邹师傅好好的进了手术室,转眼间就丢了命。这令邹师傅家人无比悲痛,忍不住地质问医师,患者怎么会突然死去?医院的答复是,手术过程中出现麻醉意外,医院已经尽力抢救,但很遗憾最终没能挽救到患者的生命。
       为搞清死亡原因,医患双方共同委托某司法鉴定中心对死者的血液和脑脊液中的麻醉药利多卡因进行定性、定量分析,委托某医科大学病理学教研室进行尸检。几天后,某司法鉴定中心检验结果就出来了,患者脑脊液中利多卡因的浓度高达18.77ug/ml,而血液中的浓度为1.69ug/ml。不久,某大学病理学教研室进行尸检也有了结论:尸检病理学检查各脏器未发现有致死性病变,检查发现硬膜外麻醉L2-3皮肤穿刺点对应的硬脊膜上可见一小刺孔,结合脑脊液及心血中利多卡因含量及临床表现,提示患者可能腰部麻醉时刺破硬脊膜,利多卡因过多进入硬脊膜下腔及蛛网膜下腔,导致全脊膜,终因呼吸、循环抑制而死亡。
        司法鉴定以及尸检结果出来后,患者家属认为患者是死于医疗事故,医院应负全部责任。但医院认为医师在麻醉过程中,所有操作均严格按照常规要求执行,患者缺乏全脊麻临床表现,在患者出现突发心跳呼吸骤停后进行了及时、积极地抢救。因此,根据司法鉴定及尸检的结论还不足以认定本案就当然属于医疗事故,医方建议与患者家属共同委托医院所在地的某区医学会进行鉴定。
某区医学会鉴定的分析意见为:1、司法鉴定脑脊液浓度18.77ug/ml,某医大尸检报告L2-3硬脊膜可见一刺孔,结合临床表现,该病人为全脊膜所致心跳骤停。2、该病人麻醉操作程序规范,抢救过程规范,由于病人属于不典型全脊麻表现,未能明确诊断。结论,构成医疗事故,属于一级甲等医疗事故,医方承担轻微责任。该鉴定结论虽然定性为医疗事故,但部分认同了医方提出的患者缺乏全脊麻临床表现的观点,即患者属于不典型全脊麻表现。由于患者临床表现不典型,医师及时作出诊断就有相当的难度,所以鉴定专家认为医方只需承担轻微责任。
         患者家属对区级医学会鉴定结论不服,于是医患双方再次共同委托某市医学会进行鉴定。再次鉴定的分析意见为:1、在麻醉过程中,医方操作失误穿破患者硬脊膜和蛛网膜,未能及时发现蛛网膜下腔阻滞的临床征象;在心跳骤停发生后,处理时反应不够灵敏,心肺复苏的现场急救和抢救效果不佳;术后访视记录与患者实际情况不完全符合,均违反麻醉诊疗常规;2、根据尸体解剖和司法检测的结果,患者的死亡由全脊麻所引起,即全脊麻是导致患者死亡的直接原因,医方的上述医疗过失与患者死亡之间有直接的因果关系;3、根据现有的由医方提供的病史资料,患者术前身体健康,未发现术中引起心跳停止的潜在病症,因此无术中死亡的理由。结论为构成医疗事故,为一级甲等医疗事故,医方承担完全责任。
律师点评:医疗事故的分级与责任程度的划分
        原《医疗事故处理办法》及相关的配套文件忽视患者原有疾病等因素对患者人身损害后果的影响,这样一旦定性为医疗事故,只要认定医务人员存在过失,哪怕是轻微的过失,即便患者的疾病本身很严重,也要承担全部责任。这样对医疗机构及其医务人员显得不公平的。《医疗事故处理条例》弥补了原《办法》这方面的缺陷,引进了“责任程度”这个概念,强调患者原有疾病等因素对医疗事故人身损害后果的影响,所以在《条例》出台后的医疗事故技术鉴定案例中,认定医疗机构承担担全部责任的案件可谓凤毛麟角。造成承担医疗事故全部责任的案例少之又少的另一个原因还在于医疗机构认为自己责任太明显时,在进入鉴定程序或者司法程序之前就已经私了了。本案最终定性为一级甲等医疗事故,且医疗机构承担全部责任,在医疗机构承担医疗事故全部责任的案例非常少见的背景下,本案例应该说显得弥足珍贵。
       《条例》第2条对医疗事故下了定义,即医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的,构成医疗事故。根据对患者人身造成的损害程度,《条例》第4条将医疗事故分为四级:一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的;二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。《医疗事故分级标准(试行)》,对每一级的医疗事故,根据患者人身损害后果的程度又进行了细分。根据该标准规定,造成患者死亡的医疗事故,为一级甲等医疗事故。本案医疗机构在对患者实施麻醉过程中,违反麻醉诊疗常规,过失造成全脊麻,直接致患者严重人身损害后果——死亡,以《条例》及《分级标准》的规定构成一级甲等医疗事故。
        《条例》引进了“责任程度”这个概念。在卫生部发布的《条例》配套文件《医疗事故技术鉴定暂行办法》第36条中,对“责任程度”的划分作出了具体的规定,即根据医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病等因素,判定医疗过失的责任程度。责任程度分为完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任。本案中患者死于全脊麻是没有争议的,医师在进行腰麻时刺破硬脊膜也是没有争议的,有尸检报告为证。问题的关键在于按照麻醉诊疗常规会不会刺破硬脊膜、患者全脊麻临床表现是否典型,按照诊疗常规能否及时发现。再次鉴定专家与首次鉴定专家对此存在不同看法,再次鉴定专家认为医师穿破患者硬脊膜和蛛网膜是违反麻醉诊疗常规造成的失误,对患者全脊麻临床表现未能及时发现违反了诊疗常规,并认为患者无术中引起心跳停止的潜在病症即无术中死亡的理由,所以医疗机构应承担全部责任。
 
编辑张早刚律师

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