小儿肺炎防治方案__武汉医疗事故律师-武汉医疗律师-武汉医疗纠纷律师-湖北|武汉律师|网-医疗事故律师

前言
根据１９７４年至１９７６年全国１２省市儿童死亡回顾调查和近期我国第一批１０个妇幼卫生示范县的儿童死亡回顾调查，表明肺炎为我国小儿第一位死亡原因。小儿肺炎死亡占整个儿童死亡的１／５以上，尤其婴幼儿死亡率更高。世界卫生组织已将小儿肺炎列为３种重要儿科疾病之一。由于本病严重威胁儿童生命及健康成长，因而是我国儿童保健工作中重要任务之一。为了深入开展肺炎的防治工作，提出以下方案。
一、预防
（一）婴幼儿应尽可能避免接触呼吸道感染的病人。宣传儿童有呼吸道感染时不出门，流行季节少串门，不到公共场所去。父母感冒时应尽可能少接触年幼子女，接触时应带口罩。
小儿患病要做到早诊早治，要求家长当患儿仅有发热、咳嗽时可在家中及村内治疗；当患儿有呼吸增快、轻度呼吸困难时在村内应用青霉素或中药治疗；如出现鼻扇、三凹征等明显呼吸困难时，应在村内注射１次青霉素和适当剂量的强心剂（毒毛旋花子甙Ｋ或西地兰）后送乡卫生院或县医院治疗。注意不要包裹太严密，要使患儿呼吸通畅，以免窒息。
（二）做好儿童的计划免疫，特别是麻疹活疫苗和百白破混合制剂的注射，以减少继发肺炎的发生。积极提倡母奶喂养，合理添加辅食。积极预防佝偻病、营养不良等。提倡户外活动，多晒太阳。培养良好的饮食及卫生习惯，小儿衣着不过厚或过薄，婴儿不要包裹过紧，平时居室内要每日定期开窗换气。加强早产儿及体弱儿（包括先天性心脏病患儿）的保护和护理。
（三）已患肺炎的婴幼儿抵抗力弱，易染他病，应积极预防可能引起严重预后的并发症，如脓胸、脓气胸等。在病房中应将不同病因的患儿尽量隔离，特别是发现腺病毒肺炎患儿，应争取单间隔离。恢复期及新入院患儿也应分开，医务人员接触不同患儿时，应带口罩、接触每一患儿后都应用肥皂洗手。
二、诊断
（一）病理病因分类
１．临床
（１）支气管肺炎１）细菌性：主要由肺炎球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等引起。
２）病毒性：主要由腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒或副流感病毒引起。
诊断依据： ①急性发病。 ②发热（热度可高可低，部分可无发热）。 ③咳嗽。 ④可有呼吸困难（如鼻扇、三凹、点头呼吸、呻吟等症状，幼婴、体弱儿及营养不良儿可表现不明显）及发绀。 ⑤听诊肺部有中细湿罗音。
（２）毛细支气管炎：也是一种病毒肺炎，主要由呼吸道合胞病毒、腺病毒或副流感病毒引起。
诊断依据： ①２岁以内发病，多发生于６个月以内。 ②急性发病，突然发作性喘憋为本病的特点，发病前常先有感冒。 ③发作时烦躁不安，呼吸、心率增快，有鼻扇、三凹征，发绀明显。 ④可有高热，但多在３８℃以下或不发热。 ⑤两肺听诊有广泛哮鸣音，不喘时可听到中细湿罗音或捻发音。
（３）大叶肺炎：一般由肺炎球菌引起。诊断依据： ①急性发病。 ②发热或不发热。 ③咳嗽和／或胸痛。 ④肺局部叩诊浊音，呼吸音减弱，或胸部呼吸运动一侧减弱，语音震颤增强。
（４）支原体肺炎：由肺炎支原体引起，诊断依据与大叶肺炎近似。
（５）其他：真菌性肺炎，衣原体肺炎、原虫性肺炎、吸入性肺炎、坠积性肺炎等。
２．Ｘ线
（１）支气管和其他肺炎：胸片或胸部透视有斑片状阴影。毛细支气管炎还常有肺透明度增加。
（２）大叶肺炎：胸片或胸部透视有节段或大片阴影。支原体肺炎有大片状阴影或两侧片状阴影。（注：在基层Ｘ线不是必备条件，但县以上医院应进行Ｘ线检查）
３．病因（县以下多不易做到，写在这里，供参考）：
（１）痰培养或胸腔穿刺液培养有致病菌生长。
（２）血培养致病菌阳性。
（３）死后肺穿刺肺组织病毒分离或细菌培养阳性。
（４）咽拭子病毒分离阳性（或快速诊断例如萤光抗体检查阳性），双份血清特异抗体恢复期４倍以上升高。
（二）病程分类
１．急性：病程在１个月以内
。２．迁延性：病程在１～３个月。
３．慢性：病程在３个月以上。
（三）病情分类：
１．轻症：呼吸系统症状为主。
２．重症：除呼吸系统症状之外，合并有心力衰竭、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血、超高热或体温不升、中毒性脑病或伴有较严重的先天性心脏病。
附一、几种特殊肺炎的临床诊断参考依据
一、新生儿肺炎
（一）全身反应差（如软弱、吃奶差等）
（二）１．口周青紫和／或口吐白沫，２．安静时呼吸持续增快＞６０次／分，３．点头呼吸或三凹症，４．有羊水吸入史和／或反复呛奶。
上述４条中任何２条者。
二、金黄色葡萄球菌肺炎
（一）多数有不规则高热，常表现为弛张热。
（二）中毒症状重，少数病例可有中毒性休克，可能出现多形易变性皮疹（猩红热或麻疹样皮疹等）。
（三）肺部以外有金黄色葡萄球菌病灶。
（四）一般白细胞数增高，中性粒细胞百分数增高，少数病例白细胞明显减低。
（五）Ｘ线检查可能在短时间内发现肺大泡或肺脓肿。
（六）肺炎伴有脓胸，穿刺液培养或涂片证明有金黄葡萄球菌。
三、婴幼腺病毒肺炎（注）
（１）多发生在６个月至２岁。
（２）骤然发热，高热稽留或弛张，抗生素治疗无效。
（３）嗜睡、萎靡等神经症状比较明显，且出现较早。
（４）面色苍白、发灰，重者肝肿大明显，易有心力衰竭。
（５）肺部体征出现较迟，发热第３—５日后肺部开始出现湿罗音，以后肺部实变逐渐增大，可有叩浊，呼吸音减低及管状呼吸音。
（６）白细胞偏低，多在１万以下，中性粒细胞一般不超过７０％。注：６个月以下婴儿腺病毒肺炎病情多很轻。
附二、肺炎主要并发症临床诊断参考依据
（一）心力衰竭临床诊断参考依据：
（１）心率突然超过１８０次／分；
（２）呼吸突然加快，超过６０次／分；
（３）突然发生极度烦躁不安；
（４）明显发绀，面色、皮肤苍白、发灰、发花、发凉，指（趾）甲微血管再充盈时间延长，尿少或无尿。
（５）有奔马律、心音低钝、颈静脉怒张。Ｘ线检查示心脏扩大。指纹延至命关或气关，并由红色转蓝色等。
（６）肝脏迅速增大。
（７）颜面、眼睑或下肢水肿。
如果出现１—４项，作为疑似心力衰竭，第５项供参考，先用氧及镇静剂（复方氯丙嗪或安定），２０—３０分钟后如能入睡，１—４项症状缓解，即可间断停氧。如仍不好转，或出现肝脏增大和／或水肿，即可确诊为合并心力衰竭。应即用速效洋地黄剂、利尿剂等。
注：以上标准不包括新生儿和毛细支气管炎患儿。
（二）呼吸衰竭诊断参考依据
（１）临床诊断参考依据：
１）轻症呼吸衰竭：呼吸困难，三凹征明显，呼吸加快，偶有呼吸节律改变。
口唇发绀，轻度烦躁或精神萎靡。
２）中症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征加重，呼吸浅快，节律不整，偶有呼吸暂停。口唇发绀明显（有时呈樱红色），嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝。
３）重症呼吸衰竭：呼吸困难，三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅快转为浅慢，节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低。口唇发绀加重，四肢末端发绀、发凉。昏睡或昏迷，甚至惊厥。此时可能出现脑水肿、脑疝表现（如球结膜水肿、视神经乳头水肿、瞳孔及肌张力改变等）。
（２）血气指标：１）Ⅰ型呼吸衰竭（轻症呼吸衰竭）：非高原地区吸空气时Ｐa Ｏ2 ≤６．６５ｋＰａ（５０ｍｍＨｇ）。２）Ⅱ型呼吸衰竭：Ｐa Ｏ2 ≤６．６５ｋＰａ（５０ｍｍＨｇ）及Ｐa ＣＯ 2 ≥６．６５ｋＰａ（５０ｍｍＨｇ）（中症：Ｐa ＣＯ2 为６．６５—９．１８ｋｐａ（５０～６９ｍｍＨｇ）；重症Ｐa ＣＯ2 ≥９．３１ｋｐａ（７０ｍｍＨｇ）。
三、冶疗
（一）一般治疗：保持室温在１８℃左右，相对湿度６５Ｃ％，每日定期室内换气（注意避免穿堂风）保证饮食及水分入量，加强护理。
（二）抗生素的应用：肺炎球菌肺炎或链球菌肺炎，用青霉素（５—１０万单位／千克（公斤）／日，分两次肌注，或用复方新诺明。
流感杆菌肺炎：用青霉素或复方新诺明，或用氨苄青霉素。
金黄色葡萄球肺炎：用红霉素、新青霉素Ⅱ、先锋霉素Ⅱ等一种或二种联合应用（亦可慎用氯霉素）。
大肠杆菌肺炎：氨苄霉素、庆大霉素、羧苄青霉素等二种联合应用。
支原体肺炎：用红霉素、四环素、白霉素、乙酰螺旋霉素等一种即可。
对于病因诊断不够明确，根据临床考虑细菌性肺炎可能性大，可首先采用青霉素治疗。
（三）中医治疗：诊断为病毒肺炎，不怀疑有细菌继发感染者，可应用中医治疗。
（四）给氧：必须正确掌握给氧方法。一般鼻管给氧，氧流量每分钟５００～１０００毫升，氧气必须通过水增加湿度。
（五）保持呼吸道通畅：适当地吸痰，喘憋严重时使用支气管解痉及镇静药（非那根或冬眠灵），保持足够的液体入量，有利于痰液的排出。患儿口服量不足者，应谨慎地进行输液，对液量、电解质、点滴速度均应特别注意。
（六）对活动性佝偻病患儿给维生素Ｄ时，根据情况可选用口服，或用突击疗法，Ｄ3 ４０万单位肌注，并服钙剂。
（七）肺炎合并心力衰竭的治疗：主要为强心，或并用利尿及血管扩张剂。强心剂首选西地兰（或毒毛旋花子甙）或地高辛。西地兰剂量为每次０．０１—０．０１５ｍｇ／千克（公斤）体重，静推或加入点滴小壶中，必要时２—３小时可重复一次，以后改为地高辛洋地黄化。不太急的病例，一开始就可以应用地高辛，口服化量＜２岁０．０４—０．０６ｍｇ／千克（公斤）体重，＞２岁０．０３—０．０４ｍｇ／千克（公斤）体重，首次用化量的２／５，以后每６—８小时给１／５量。末次给药１２小时后开始用维持量，维持量每日为化量的１／５，分２次服。静脉注射为口服量的３／４。
（八）肺炎合并呼吸衰竭的防治
１．积极治疗原发病。
２．保持呼吸道通畅，清除分泌物，用中西药（必嗽平、痰易净、竹沥水等），液化痰液及排痰，并应及时吸痰。超声雾化吸入，每次１５—２０分钟，每日３次，雾化后要吸痰。足够的液体供给对痰液液化也有帮助。
３．及时正确给氧，此时需用雾化口罩给氧，每分钟用氧３—５升。
４．如患儿已有心力衰竭，应及时治疗。
５．如同时有代谢性酸中毒，则可用适量碳酸氢钠。
６．中药人参注射剂可试用。
７．呼吸兴奋剂一般效果不大。
８．必要时应用人工呼吸器。