您的当前位置: 首页 >> 医疗诊断治疗规范 >> 文章正文
普通外科病历规范
阅读选项: 自动滚屏[左键停止]
作者:  来源:  阅读:

普通外科病历规范
 

 

普通外科病历

  一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求
  (一)普通外科病历书写要求
  1.病史 详见一般病历内容及书写要求,但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部,则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录,要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形;描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系;如为肿瘤,注意有无转移及引流淋巴结肿大等;描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见,必要时绘图说明。须行紧急手术者,术前应详细病程记录,术后补写病历。
  2.检验  血、尿常规检查须在入院后24小时内完成,急症应及时完成,手术前的发热或病程中有特殊变化者,应随进检查。并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑,应作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查1次,需要时间再复查。
  脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。
  创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等,需要时送细菌涂片与培养(包括普通培养与厌氧培养)、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。
  (二)手术记录书系写要求
  1.手术记录 凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写(应经手术者复核签名),内容包括患者姓名、住院号(或门诊号)、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过,应系统、详细地记载,如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾(单)铺盖,切口部位,方向、长度、组织分层解剖,病变部位所见及其处理方法(必要时可绘图说明),切口缝合方法、缝线种类,引流物位置、数量,创口包扎方法,术中及毕业时患者情况,以及敷料、器械的清点,术中用药、输液、输血等治疗,麻醉效果等,均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况,并注明已否送往病理检查。
  2.手术后记录 包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。
  (三)麻醉记录书写要求
  1.凡施麻醉均须填写麻醉记录单。
  2.麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写,以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。
  3.填写麻醉记录的要求:
  (1)麻醉前应记录 ①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况,术前的特殊治疗及其结果。②麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸,必要时包括体温、心电图等。
  (2)麻醉过程中应记录 ①麻醉诱导是否平稳,不平稳时须记录其原因。②按要求记录血压、脉搏及呼吸。③麻醉及手术起止时间,麻醉方法和麻醉药用量。④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。⑤患者体位和术中改变体位情况。⑥麻醉过程中的重要治疗,包括输液、输血及各种药物等,准确记录用量及时间,药物记录全名或经公认的简名。⑦手术的重要操作步骤,如开胸、开腹,其他特殊事项,以及术中意外事件,如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。
  (3)手术完毕时的记录 ①手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。②输液、输血、麻醉药总用量,术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。
(刘瀚)
  二、普通外科病历举例
  入院记录
  张素玉,女58岁,已婚,江苏阜宁县人,汉族,供销社营业员。因右上腹胀痛1月伴黄疸半月,于1991年4月5日入院,当日记录。
  患者自3月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染,瘙痒,大便呈陶土色,无发热,同时伴恶心,食欲不振,饭量由每餐150g减至50g,乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。在当地医院拟诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄疸进行性加重,来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼痛发作史。无肝炎、血吸虫病史,无呕血及黑便史。
  平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎,5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,发病后1个月痊愈。9岁时患菌痢,便脓血,服中药后痊愈。否认其他传染病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂3针,以后每年5月注射三联菌苗1针。
  生于江苏阜宁县,未去过外地,无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已30年,无毒物、放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风接触史。月经
16 3~5 48,已绝经10年。1950年结婚,1959年生1女。丈夫健在。
28~30


  父80岁,平素健康,母78岁,有慢性咳嗽。有兄,妹及女儿各一人,均健康。
  体格检查 体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好,平卧位,慢性痛苦病容,神志清,检查合作。全身皮肤黄染,弹性差,下肢水肿,巩膜明显黄染,瞳孔同大等圆,对光反射存在。耳无溢液,听力正常。鼻翼无扇动,鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常,牙齿全,正常。咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈软,气管居中。双侧颈静脉无怒张,甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,语颤相称,双肺部叩诊无异常,两肺未闻及干、湿罗音,心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强,无抬举性冲动、震颤及摩擦感,心界不扩大,心律齐,心率90/min,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形,运动自如,关节无红肿及运动障碍,神经系统无异常。
  外科情况 腹部稍隆起,腹式呼吸,腹壁未见浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肝、脾未触及。右上腹有深压痛,无肌紧张及反跳痛。莫菲征阴性。肝浊音上界右第5肋间,肝区无叩击痛,腹无移动性浊音。肠鸣音正常。
  检验及其他检查 血像 RBC4×1012/L(400万/μl),血红蛋白120g/L,WBC16.5×109/L(16500/μl),N90%。尿胆红素强阳性。血清胆红素188.1μmol/L(11mg/dl)直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl),球蛋白14.3g/L(14.3g/dl),ALT92U,AKP23.5U。AFP阴性。肾功正常,HbsAg阴性。B超声示:胆总管占位性病变。
最后诊断(1991-4-16) 初步诊断
胆总管癌 阻塞性黄疸,原因待查
  胆管癌
  壶腹部周围癌
   


    入院病历
姓名 张素玉 工作单位职别 江苏阜宁县供销社营业员
性别 女 住址 江苏阜宁县河滨路10号
年龄 58岁 入院日期 1991-4-5
婚否 已婚 病史采集日期 1991-4-5
籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-4-5
民族 汉 病情陈述者 本人


  主诉 右上腹胀痛1月,伴黄疸半月。
  现病史 患者于今年3月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒,大便呈陶土色。无发热,伴有恶心、食欲不振,饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄疸进行性加重,来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史,亦无呕血及黑便史。
  过去史 平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎,发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血,服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针,以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。
  系统回顾
  五官器:头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛,患急性扁桃体炎,用青、链霉素治愈。
  呼吸系:无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。
  循环系:无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。
   消化系:1975年以来,饮食不当时有中上腹胀不适,无反酸、嗳气、呕吐,服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。
  血液系:皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。
  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。
  神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
  运动系:无运动障碍,无关节脱位及骨折史。
   外伤及手术史:无。
   中毒及药物过敏史:无。
  个人史 生于江苏阜宁,未去过外地,无烟酒嗜好,无食生肉史。参加工作已30年,一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史,否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经
16 3~5 48,已绝经10年。1957年结婚,1966年生1女。丈夫健在。
28~30


  家族史 父80岁,平素健康。母78岁,有慢性咳嗽,无咯血。有兄妹各1人,女儿1人,均健康。
  体格检查
  一般状况 体温36.2℃, 脉搏80/min,浅平。血压16/10.6kPa(120/80mmHg),身高160cm,50kg。发育正常,营养欠佳。慢性痛苦病容,神志清,应答切题,检查合作。
  皮肤 全身皮肤明显黄染,弹性差,无水肿,无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。
  淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。
  头部
   头颅 无外伤、畸形,发黑,有光泽。无脱发及疮疖。
   眼部 眼睑无下垂及倒睫,结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,运动自如,对光反应灵敏,调节反应正常。视力正常。
   耳部 外耳道无分泌物,耳郭无牵拉痛,乳突部无压痛。听力无异常。
   鼻部 无畸形,鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻窦无压痛。
   口腔 无特殊气味,口唇、口角正常,口腔粘膜无溃疡,无出血点及色素沉着。牙齿正常,舌质红,苔黄腻,扁桃体不大。悬雍垂居中,咽部无充血,咽反射存在,声音无嘶哑。
  颈部 对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大,未触及结节及振颤,无血管杂音,气管居中。
  胸部
   胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动自如,胸壁无肿块及扩张血管,双侧乳房对称,无异常。
   肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧以称。
  触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。
  叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3cm。
  听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。
   心脏 视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。
  触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏震颤及摩擦感。
  叩诊:左、右心界正常,如右表。锁骨中线距 前正中线10cm。
   听诊:心率90/min律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,无心包摩擦音。
  腹部 见外科情况。
  外阴及肛门 发育正常,无皮疹、溃疡、结节 ,无外痔及瘘管。
  脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕,下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常,无萎缩。关节无红肿,运动正常。
  神经系肢体感觉,运动正常,膝腱及跟腱反射正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
右(cm) 肋间 左(cm)
2.0 Ⅱ 2.5
3.0 Ⅲ 4.0
3.5 Ⅳ 6.5
  Ⅴ 8.5

  外科情况
   视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。
   触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛,无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。
   叩诊:肝浊音上界右第5肋间,肝区叩击痛+,无移动性浊音。
  听诊:肠鸣音正常。未闻及血管杂音。
  检验及其他检查
  血常规:RBC4×1012/L(400万/μl),Hb120g/L,WBC16.5×109/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。
  尿常规:正常。尿胆红素+++,尿胆原1:10阳性。
  粪常规:灰白色,质软、红细胞,白细胞,隐血试验,粪尿胆原。
  肝功:胆红素188.1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L,球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。
  X线检查:胸片心、肺正常,食管钡餐正常。
  心电图:正常。
  小结
  张素玉,女性,58岁,营业员。因右上腹胀痛1月,伴黄胆半月入院。于今年三月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染,瘙痒,大便呈陶土色,无发热,食欲不振,恶心,乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。黄疸进行性加重,体检:生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染,心、肺正常。全腹稍隆起,柔软,肝脾未触及。右上腹深压痛,无肌紧张及反跳痛,莫菲征,无移动性浊音。ALT92u,ALP23u,血清总胆红素188.lμmol/L,直接胆红素140.2μmol/L,尿胆红素+++。
最后诊断(1991-4-16) 初步诊断
胆总管癌 阻塞性黄疸,原因待查
  1.胆管癌?
  2.壶腹部周围癌?
   

  病程记录
  1991-4-5  患者因右上腹持续胀痛1月,伴黄疸半月入院。初诊为阻塞性黄疸原因待查,以胆管壶腹部周围癌、胰头癌可能性大。孙主治医师检查患者后指出,应改善患者全身情况,加强营养,给高热量、高蛋白饮食,保护肝功能,每日静脉滴注10%葡萄糖注射液100ml。因患者目前诊断不明确。须做下列检查。检查申请单今日已发出。
  1.肝酶谱、ALP、HbsAg、HBeAg、搞HCV1gM、肾功能,凝血酶原时间、血清淀粉酶测定;
  2.肝扫描,肝B型超声;
  3.胃肠钡餐;
  4.PTC(经皮肝穿刺胆道造影)。
王一飞/张志超
  1991-4-7 患者诉右上腹疼痛加重,夜间平卧痛甚,乏力明显,食欲差,体检:巩膜、皮肤墴染明显,心肺正常,腹部稍胀,右上腹压痛,肝区有叩击痛,今日肝扫描报告,肝内未见占位性病变。B型超声示肝内胆管增业粗,符合阻塞性黄疸。明日行胃肠钡餐检查,了解胃肠道及十二指肠曲变化。
王一飞/张志超
  1991-4-9  患者诉全身皮肤瘙痒加重,睡眠差,对症处理后不好转。今日接读X线胃肠检查报告:①胃窦炎;②十二指肠降段有内收现象(疑反3字征),提示有胰腺癌可能。根据以上检查,诊断仍不能明确。孙主治医师指出应做PTC检查。有关该检查可有发生的危险及并发症,均已向家属讲明,家属表示理解,准备明日行PTC检查。
王一飞/张志超
  1991-4-11 今日孙医师巡诊,分析病情,认为:①根据各项检查及患者症状体征诊断胆管癌,部位在肝总管以下,范围较广泛;胰头癌可能性亦很大。②患者心肺功能尚可,无腹水,有剖腹探查指征及条件,以争取早期手术为宜。应积极做好术前准备,做好患者家属思想工作,说明手术危险性及可能发生的并发症,以取得合作。
王一飞/张志超
  1991-4-13 患者入院后各种检查完毕,根据症状、体征、检查,现对本病诊断分析如下:
  1.病史特点
  (1)右上腹持续胀痛,平卧痛甚,夜间痛加重,向右背放射。
  (2)进行性黄疸加重,大便陶土色。全身皮肤瘙痒。
  (3)乏力,纳差,体重减轻明显。
  (4)肝、胆囊不肿大。
  2.黄疸性质和特点 血清总胆红素188. 1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),ALP23.5u,ALT92U,尿胆红素强阳性。
  从以上结果分析,符合阻塞性黄疸;可以排除以下疾病:①假性黄疸;②溶血性黄疸;③肝细胞性黄疸,关于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸在临床上经常不能及时鉴别,而势必将影响阻塞性黄疸的及时治疗,本例早期在外院曾按黄疸型肝炎治疗。从ALT92U,ALP23.5U,应想到病毒素性肝炎。但本例:①黄疸出现前仅有上腹胀痛,没有病毒性肝炎所特有的消化道症状和明显乏力。②病毒性肝炎,特别是甲型肝炎的黄疸上升快,1~2周后开始下降,逐渐消退。③病毒性肝炎多有肝肿大及肝区触痛。④肝功能检查,ALT在黄疸上升期应>500U,ALT:ALP>7。从以上特点分析来看,本病不像病毒性肝炎,从黄疸性质分析是属于阻塞性黄疸。
  3.阻塞部位 分析是肝内抑肝外阻塞。
  (1)有些肝内梗阻有某些特殊原因,如服用某些药物,如氯丙嗪、他巴唑、呋喃妥因、甲基睾丸酮、磺胺药物等。再如酒精性肝病等,亦可发生类似黄疸,本病例均无以上病史。
  (2)肝内梗阻时,ALT与ALP可平行上升,本病例ALT92U,AKP23.5U;AKP升高明显,而ALT升高不明显。
  (3)B型超声及PTC造影均证实肝内胆管扩大,阻塞部位在肝门以下。因此,根据以上特点可以完全排除肝内梗阻的可能性,明确是肝外阻塞性黄疸。
  4.阻塞原因
  (1)良性梗阻常见是结石,结石引起梗阻,黄疸升高,同时有急性腹痛及炎症表现。当胆管内结石移动及引流通畅时,全身症状及黄疸消退。本病例门诊检查白细胞16.5×109/L中性90%,但很快下降到5.9×109/L,而黄疸进行性加重,病史不符合结石梗阻,可以排除。
  (2)结石嵌顿引起剧烈疼痛。临床上对无痛性黄疸常作为恶性梗阻的典型症状,本病例黄疸出现前15天有上腹胀痛,有腹痛并不能除外恶性梗阻,而更应警惕。根据郑扶民报告壶腹周围癌43例有腹痛者占67.4%,崔之义报告42例有腹痛者占80.9%,我院报告45例,有腹痛者24例,占48.2%。上腹痛(大多是胀痛、隐痛)是由于恶性病变引起的周围血管、神经反应所产生,这是临床可以掌握的最早症状。
  本病例从资料分析,以恶性肿瘤可能性大。
  5.提出以下诊断
  (1)壶腹周围癌 ①从病史上看,不能排除,而且壶腹周围癌在临床上并不少见。②从体征上看不像,胆囊不大,一般此病均有胆囊肿大。③从辅助诊断看,B型超声胰头部未发现肿瘤,低张十二指肠钡餐造影疑有反3字改变,但摄片提示似由粘连引起。十二指肠曲不扩大,患者黄疸如此明显,这些现象不完全符合,PTC示胆总管有梗阻,因此不符合壶腹部周围癌的诊断。
  (2)胆管癌 ①病史是符合的,有进行性黄疸加重、皮肤瘙痒、食欲不振、乏力。②由于胆囊不肿大,病变部位估计在胆总管以上。③PTC所示符合本病。
  根据Takaan和林守诚胆管癌分类方法,本病应属于广泛性胆管癌。
  据以上分析,患者诊断基本明确,孙主治医师指出应做好术前准备:①改善全身情况,予高热量、高蛋白、高维生素(三高)饮食,术前输给少量新鲜血。②黄疸的治疗,主要是保护和改善肝功能,术前每日静脉滴注10%葡萄糖液1000ml。③改善血凝功能,给足量维生素C、K1及K3,肌注止血剂,给足量钙剂。④术前应常规应用抗生素,可肌注青霉素、链霉素。
  拟定于4月16日8时,在硬膜外麻醉下剖腹探查。
王一飞
  1991-4-14 术前小结
  张素玉,女,58岁,已婚,江苏籍,营业员。
  病情摘要 因右上腹持续性胀痛1月,黄疸半月入院。今年3月初。感右上腹持续性胀痛,向右背部放射,半月后出现黄疸,进行性加深,体重明显下降,乏力,陶便。体征:明显黄疸,锁骨上淋巴结未触及,心肺正常,右上腹有深压痛,无移动性浊音。
  术前诊断 阻塞性黄疸待查胆管癌可能为大。
  诊断依据 ①进行性阻塞性黄疸体重明显减轻;②右上腹深压痛,胆囊无明显肿大;③B超型超声及PTC支持。
  拟行手术 剖腹探查,准备以胰、十二指肠切除术。
  拟行麻醉 持续硬膜外麻醉。
  术前准备 ①术前有关检验:血红蛋白120g/L,胆红素188.1μmol/L,总蛋白58g/L,A/G=4.4/1.4,ALT92U转为正常,肾功正常,凝血酶原时间正常。②术前病例讨论会(已进行)。③特殊手术申请单(已送待批)。④家属谈话(已行)。⑤具体术前准备:术前置胃管、导尿管;术前一天  输血200ml,术中配血1200ml。肠道准备:口服新霉素0.5g,4/d,2天,手术前晚清洁灌肠;Vit K130mg/d静注5天,术前一日使用青霉素、链霉素;术中胆道造影(已联系);术中冰冻切片(已联系)。
  手术讨论 ①仰卧位。②切口:经右上腹直肌切口。③开腹后探查,先明确病变部位、范围、性质与周围脏器关系,必要时先行活检,冰冻切片检查。若病变已侵及周围脏器,如肝、胃肠、胰、淋巴结转移等,只作单纯探查,或作胆总管T型管引流;若无远处转移,争取行胆管癌切除,胆管-空肠Roux-y吻合术;若病变侵及壶腹部及胰头部,可行胰、十二指肠切除术。④病变范围估计:根据症状、体征、B型超声及PTC检查,估计病变范围已较广泛,可能已侵及肝门区及胰头,且可能已有淋巴结转移,手术切除的可能性较小。⑤术中注意:黄疸较深,应注意出血和细心止血。切口暴露要充分,勿损伤大血管(如门静脉、肠系膜上动、静脉),勿损伤周围器官。切除后吻合要细致可靠,避免发生泄露。
王一飞
  手术记录
  手术日期 1991-4-16 开始 8:00结束:16:00
  术前诊断 胆管癌
  术后诊断 胆总管癌
  手术名称 胰头、十二指肠切除术
  手术者 孙琪 王一飞 张志超
  护士 时云云
  麻 醉   硬膜外
  麻醉者 朱云
  手术经过 平卧,以碘酊、乙醇消毒皮肤,铺无菌巾单,经右上腹直肌切口,长约16cm,逐层入腹。探查:肝褐红色,质中,呈轻度胆汁淤积,表面光滑,未触及结节 、肿块。胆囊大约4×3cm,示触及结石及肿块。胆总管自胆囊管下约2cm,起触及高低不平肿块。胆总管周围未触及肿块及结节 。胰头较硬,未触及肿块,胰体及胰尾正常。腹主动脉旁淋巴结未触及,幽门上、下、肝门、胰头周围淋巴结均未触及,胃肠正常。切开胃结肠韧带,打开小网膜腔,检查胰并没有部,沿十二指肠降部外侧切开后腹膜,向内翻开十二指肠降部和胰头,钝性分开胰头后方的疏松组织,了解胰头部的病变范围,其后面的下腔静脉,右肾静脉和腹主动脉无粘连,无癌侵犯。提起横结肠,在胰腺下缘近胰头处切开后腹壁,显露胰头部和肠系膜上动,静脉。术者用右手示指沿肠系膜上静脉的前方和胰腺后面之间,从下向上轻轻插入,推开疏松组织。在胃小管处切开肝胃韧带,并切断胃右动脉,血管断端用丝结扎两道,然后剪开十二指肠上缘的肝十二指肠韧带前层,显露门静脉、胆总管和胰腺上缘。术者用左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间,轻轻分离后插入,和从肠系膜上静脉前向插入的右示指相遇,经上述探查,证明可行肿瘤根治术。故决定行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。
  (一)切除胆囊 在肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧腹膜,分离出胆囊管,在胆囊后上方分离出胆囊动脉,用中号丝线双重结扎、切断,在距胆总管约0.5cm处,双重结扎胆囊管,切断。近端再用细线缝扎一道。在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下,注射少量生理盐水,使浆膜水肿浮起。围绕胆囊切开浆膜。在浆膜下疏松间隙分离切除胆囊。用000号肠线连续缝合,关闭胆囊外浆膜层。
  (二)胰头、十二指肠、胆总管切除切断和结扎胃远端大、小弯侧血管。在胃体部和胃窦部之间切断胃组织。将胃的两端分别向左、右翻转,显露胰腺,在胰腺上缘分离出胃十二指肠动脉,结扎后切断,沿胰腺上缘作钝性分离,将十二指肠第一部稍向下牵开,细心解剖出胆管,在胆囊管和胆总管汇合管下方切断胆部属这,用力管夹夹住胆总管肝侧断端,肠侧断端用丝线结扎,在肠系膜上动脉的右侧结扎、切断胰十二指肠下动脉。进一步分离十二指肠横部和升部下缘的后腹膜,直到十二指肠空肠交界处。进起横结肠,显露十二指肠下动脉。进一步分离十二指横部和升部下缘的后腹膜,直到十二指肠空肠交界处。提起横结肠,显露十二指肠空肠交界处,在其下方约5cm处切断住宅区肠。远侧空肠断端用纱布保护好,近侧空肠断端用丝线作一荷包缝合,将断端埋入空肠腔内,收紧缝线并打结。将十二指肠和近端空肠从肠系膜上血管后面拉到右侧。在预定胰腺切断处的胰腺眄缘的左侧用丝线各缝一针,以结扎该处横行因管,术者以左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间插入,直到胰腺下缘,并向胶抓住胰腺颈部,切断胰腺。远侧胰腺断面用丝线作间断褥式缝合。将胰头部向右侧推开,显露胰腺钩状突。至此,胰头部,十二指肠、胃远端、空肠上端和胆总管整块被切除。
  (三)进行重建手术 将远端空肠游离后,从横结肠系膜裂孔,提到横结肠上方,和胰腺断端作对端吻合。在胰腺后面和空肠壁距断端边缘1cm处,以细丝线作一排间断缝合(缝线仅穿过空肠浆膜肌层)。在胰腺断面后缘和空肠断面边缘用丝线作一排间断缝合(空肠壁贯穿全层缝合)。然后用一根长约5~6cm与胰管口径相适应的塑料管插入胰管内,深约2cm,另一端置入肠腔内,用丝线将管固定于胰管上。再用同法在胰腺断面前缘,和空肠用丝线作两层间断缝合。这样可使胰腺断面完全包埋在空肠腔内,距胰腺和空肠吻合处约5cm的空肠系膜对侧的肠壁上,沿肠轴方向作一相等于胆总管口径的比纵切口,进行胆总管空肠端侧吻合术。缝合二层,内层用000号铬制肠线作间断缝合,外层用细丝线作间断缝合。在胆总管空肠吻合下方约40cm处,作横结肠前胃空肠侧吻合术,近端对小弯,吻合口可通过二横指半。将横指半。将横结肠系膜裂孔固定在空肠袢上,封闭裂孔。在肝下置烟卷引流和双套管引流各1根,自腹壁戳孔出,固定。清点敷料、器械数量正确。缝合腹膜、腹壁各层。
  手术经过顺利,麻醉满意。术中输血1000ml。手术共历8小时。16:00患者安返病房。切除的肿瘤组织已送病理检验。

  麻醉记录
  手术日期 1991年4月16日住院号204990
  姓名 张素玉 性别 女 年龄 58 科别  普外  病区五床号50 体重46kg 血型B 职务 退休工人
  诊断:术前 胆管癌 术后 胆总管癌
  手术:拟行 剖腹探查,备行根治术 已行 Whipple 手术
  术前用药 苯巴比妥钠0.1g 阿托品0.5mg 1M7:00
优 佳 劣√ 危(急)


  麻醉开始 7:30 终止 麻醉方法 持续硬膜外麻醉T8~9↑4cm
  麻醉剂 0.3%地卡因+2%利多卡因 混合液45ml
  手术开始 8:00  终止 16:00
  药液总量 3000ml 其他用药  手术者  孙琪
  5%葡萄糖氯化钠液 500ml  1.麻黄碱15mg 1V     王一飞
  10%葡萄糖注射液  1000ml  2.芬太尼 0.1mg+氟哌啶醇5mg1V    张志超
  5%葡萄糖注射液   500ml  3.止血敏 500mg+维生素K120mg1V
  全血 800ml   4.哌替啶 30mg+东莨菪碱0.2mg1V   护士 时云云
  血浆     200ml   麻醉者 朱云
 
   麻醉记录(续前页)
  手术日期1991年4月16日   住院号204990
  姓名 张素玉 性别 女 年龄 58  科别 普外 病区五 床号50 体重46kg 血型B 职务 退休工人
  
 
  
   5.50%葡萄糖注射液    100ml 1V     王一飞
   6.10%葡萄糖酸钙注射液  10ml1V 张志超
   7.哌替啶 25mg1V
   8. 维生素K120mg+止血敏  500mg1V     护士 时云云
    麻醉者 朱云
  术后病程记录
  1991-4-16 16:10
  今日在硬膜外麻醉下,已行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。经右上腹直肌切口入腹,探查证实为胆总管癌,切除胆囊、胆总管、胰头、十二指肠,行胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、胃空肠吻合,在肝下置烟卷引流及双套管引流,从腹壁引出,关腹。
  术中估计失血800ml,输血1000ml,输液1500ml,于16:00安返病房。
  术后处理 给氧,持续胃肠减压,蒸气吸入,记出自变量,补液,用维生素、抗生素及止血剂。
  术后注意 ①出血;②休克及低血补充血容量及注意尿量;③胆瘘、胰瘘及肠瘘;④肝昏迷。
王一飞/张志超
  1991-4-17 18:00
  术后第1天,病情稳定。患者诉切口疼痛。体检:P86/min,BP16/10.6kpa(120/80mmHg),心肺正常,腹部切口无渗出物。肋管吸出咖啡样液体约200ml,烟卷引流渗出淡红色液,湿透4层纱布。术后16小时尿量已达1500ml,比重1.023。明晨抽血查肝、肾功能,电解质。
王一飞/张志超
  1991-4-19 18:00
  术后第3天,患者一般情况尚可,无特殊不适,已肛门排气,烟卷引流渗出物少许,心肺正常,腹软,肠鸣音已恢复,孙琪医师巡诊嘱拔除胃管及烟卷引流,给半量流食。
王一飞/张志超
  1991-4-23 18:00
  术后第7天,体温正常,开始下地进行,今日拆线,切口愈合佳,无红肿,今日改半流食。胸、腹检查正常。
王一飞/张志超
  1991-4-29 18:00 术后第12天,一般情况佳,食量可,体温,血像正常,黄疸已消退,患者已下地散步。
王一飞/张志超
  1991-4-20 出院记录
  张素玉,女性,58岁,营业员。因右上腹胀痛1月,伴黄胆15天,于1991年4月5日入院,患者于今年三月初起感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒,大便呈陶土色。无发热,同时伴有恶心、食欲不振,饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。曾疑诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄音进行性加重。检查:巩膜、皮肤明显黄染,无肝掌、血管蛛。心肺正常,腹稍膨隆,肝脾未触及,右上腹有深压痛,莫菲征阴生。检验:尿胆红素+++。血清总胆红素140.2μmol/L。ALT92U,B型超声、PTC造影证实胆总管占位性病变。诊断为胆管癌,1991-4-16在硬膜外麻醉下,行胰头、十二指肠切除术。术后切口愈合佳(Ⅱ甲),体温,血像正常,黄疸消退,进半流食。病理报告证实为胆总管癌,于1991-4-30病愈出院,共住院25天。
  出院诊断  胆总管癌。
  出院嘱咐  1.加强营养,高能量、高蛋白、易消化饮食。
     2.口服肿节风、5-FU。
     3.门诊定期复诊,每两个月一次。
     4.休息叁个月。
 

】【关闭窗口
 :: 站内搜索 ::
 
 :: 点击排行 ::
·医疗事故预防与案例分析
·卫生行政执法解释汇编
·医疗过错鉴定流程
·武汉:医疗纠纷再发惨剧..
·手术分级管理制度(一)
·当事人有权单方委托司法..
·2010年湖北省道路交通事..
·七成患者为啥输了医疗官..
·安徽省高级人民法院关于..
·广东省高级人民法院关于..
设为主页  |  收藏本站 | 友情链接 | 联盟网站 | 管理登录