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产科病历规范
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产科病历规范
 



产科病历

  一、产科病历书写要求

  产妇入院后,应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况,则应按一般病历的要求书写病历或入院记录,一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务,其主要内容包括下列各项:

  (一)病史

  1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

  2.临产症状、开始时间及性状。

  3.早孕反应与胎动开始日期。

  4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药,有无接触大量放射线或其他有害物质,有无烟酒嗜好。

  5.孕期有无先兆流产、先兆早产,或采录其他病史,记录起止时间、简要病情及治疗经过。

  6.既往有无心、肺、肝、肾疾患,及高血压、糖尿病等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。

  7.月经史、婚姻史,包括是否近亲结婚,详询计划生育史。

  8.妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史,产褥期情况,有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。

  (二)体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常,并检查身高、体态等。

  1.腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

  2.骨盆测量 髂棘间径(平均24cm)、髂嵴间径(平均26cm)、骶耻外径(平均19cm)、坐骨结节间径(平均9cm,<8cm时加测量骨盆出口后矢状径)。

  3.直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置(位坐骨棘水平为0,其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推);宫颈管消失度(%);宫口开大cm数,同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度,注意胎膜破否。

  (三)检验 转抄孕期检验结果,如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验,孕期未查者应补查。

  (四)入院诊断 按下列次序排列:①妊娠周数(周数后加天数如39+1、37+3)、孕次、产次、胎方位、临产否;②产科异常情况;③其他科共存病。

  (五)记录填写 按要求填写待产记录、产时(临产)记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外,要写入院记录和入院病历。

  二、产科病历示范

  有表格式及文字叙述式两种,可酌情选用。

  产 科 入 院 记 录

  姓名 王玉花 年龄 28岁 床号 21  孕41+5周 一胎0产

  入院日期 1991年5月1日  入急诊室时间 1991年5月1日6:00时

  入休养室时间 1991年5月1日6:30时

  入院方式 急诊   末次月经 1991年7月12日 预产期 1991年4月19日

  胎膜 未破(破膜日期、时间  羊水量  ml    颜色)

  一周内腹泻史 无     肝炎史 无   盆浴史 无  性交史 无

  主诉 停经41+5周。头痛、头晕2天,加重1小时

  现病史 患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg),近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛,无眼花、耳鸣、未胜任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,收入院。患者停经16周有胎动感,停经20周时感冒,发热一天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。大便正常,每日1次。尿少、色深。睡眠好。

  过去史 平时身体健康,3岁时患“麻疹”10天愈,否认其他急、慢性传染病史。

  生育史 0-0-0-0  计划生育 无

  体格检查

  一般状况 营养中等  贫血 中度  浮肿 +  其他 无特殊

  体温 36.7℃ 脉搏90/min 呼吸 18/min 血压 22.6/14.6kPa

  基础血压 16/9.3kPa(120/70)  五官 无异常

  胸部 心界扩大,心率90min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰,未
     闻及干、湿罗音。

  腹部 肝 肋下未触及,无叩击痛脾 肋下未触及,无叩压痛

  形状 膨隆  宫缩间隔  持续  性质

  胎位 LOA 胎心位置  胎心次数 140/min 胎动 6/h 腹围 101cm

  子宫底 32cm 胎重估计 3500±g

  骨盆测量 髂棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm

  直肠指诊 先露头 位置-2 胎膜情况 未破 羊水情况 子宫口扩张情况 未开

  子宫颈容受情况 部分消失(30%)  膝反射 存在

  诊断 1.孕41+5周,一胎0产。胎方位LOA,待产

  2.妊娠高血压综合征,重度

  处理意见、家属谈话 1.按先兆子痫常规护理;2.吸氧,数胎动,25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊;4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高,先兆子痫随时有发生子痫的可能;妊娠过期12天,患妊高征,胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧,随时可出现胎心变化,对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展,注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。

接入院者 李 坚 检查医师 古 辛

  入院记录

  王玉花,女,28,岁,已婚,工苏无锡人,汉族,上海第三织布厂挡车工,现住本市重庆中路9弄15号。因停经41+5周,头痛、头晕2天。加重1小时,于1991年5月1日急诊入院。当日记录,本人陈述。

  患者末次月经1990年7月12日,于停经24周来院产前检查,血压16/9.3kPa(120/70mmHg),停经28周后产前检查,发现血压高,最高达18.7/12.0kPa(140/90mmHg),平时波动于16~18.7/10.7~12.0kPa(120~140/80~90mmHg),下肢水肿+,经用降压利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg),近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,立即收容入院。患者平素有经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月后反应自然消失,停经4月左右有胎动感,停经5月时感冒,发热1天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常,每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。

  平时身体健康,3岁时患“麻疹”10天痊愈,否认其他急、慢性传染病史。生于上海,7岁上学,1981年当织布工人,曾到过京、宁、渝、无锡等地,无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史:13(7/28~30)经量中等,色暗红,无血块,无痛经史。末次月经1990年7月12日,预产期1991年4月19日。27岁结婚,无流产、早产史。丈夫30岁,体健。父64岁,有高血压史10余年,最高达26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。

  体格检查 体温36.7℃,脉搏90/ min,呼吸18/min,血压22.7/14.7kPa,身高162cm,体重75kg,发育正常,营养良好,神志清楚,体检合作,全身皮肤无黄染,全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常,颈软,甲状腺不肿大。胸廓对称,双侧乳房发育正常,乳头突出。双肺呼吸音清晰,心界正常,心率90/min,律齐,P2>A2,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软,肝、脾未触及,肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如,双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在,病理反射未引出。

  产科情况 宫底高32cm,腹围101cm,下腹部有新鲜妊娠纹,宫缩不规则。全腹无压痛。先露头,部分入盆,胎位LOA,胎心140/min,强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊:宫颈部分消失
宫口未开,先露头-2,骨盆外测量26cm,28cm,21cm,9cm。耻骨弓>90°。

  检验 血像无特殊。尿蛋白++。粪黄软,镜检无异常。

最后诊断 初步诊断
同右 1.妊娠41+5周,一胎0产,LOA待产
  2.妊娠高血压综合征,重度
   

  入院病历

姓名 王玉花 工作单位职别 上海市第三织布厂档车工
性别 住址 上海市重讲法中路9弄15号
年龄  28岁 入院日期 1991-5-1
婚姻 已婚  病史采集日期 1991-5-1
籍贯 江苏省无锡市 病史记录日期 1991-5-1
民族 病情陈述者 本人

  主诉 停经41+5周,头痛、头晕2天,加重1小时。

  现病史 患者末次月经去年7月12日,于停经24周来院产前检查,血压16/9.3kPa;停经28周产前检查发现血压高,最高达18.7/12kPa,平时波动于16~18.7/10.7~12kPa,下肢水肿明显。经用降压药、利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查,血压17.3/10.7kPa,下肢水肿±。近一周未服降压药,于4月30日晨起感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下腹胀痛,急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,立即收容入院。患者平素月经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常,每日一次,小便量少、色深,睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

  过去史 平时身体健康,3岁时患“麻疹”,10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史,是否按期接种疫苗,供史不详。

  系统回顾

  五官器:外耳道无流脓史,无红眼病史。

  呼吸系:平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

  循环系:无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

  消化系:近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

  血液系:无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

  神经精神系:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

  运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

  外伤及手术史:无。

  中毒及药物等过敏史:无

  个人史 生于上海,7岁上学,1981年进上海第三织布厂当工人,到过北京、南京、重庆等地,否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史 13

7

经量中等,色暗红,无痛经史。末次月经1991-7-12,预产期1991-4-19。
28~30

  婚产史 27岁结婚,无流产、早产史。丈夫30岁,体健。

  家族史 父64岁,健在。母60岁,有高血压病史10多年,最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一,均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

  体格检查

  一般情况 体温36.7℃,脉搏90/min,呼吸18/min,血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),身高162cm,体重75kg。发育正常,营养良好,平卧位,表情安静,神志清晰,应答切题,检查合作。

  皮肤 色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

  淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

  头部

  头颅:无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮疖。

  眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼具无浮肿,眼球无突出,运动自如,
 结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔同大等圆,两侧对光反应良
 好。

  耳部:耳郭无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。

  鼻部:无鼻翼动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。

  口腔:呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿、龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌
 苔白腻,乱质淡红,舌无震颤,伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿
 大,无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常,悬雍垂居中。

  颈部 对称,柔软,无结节 ,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏
     动,甲状腺不肿大。

  胸部  胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩
  张血管。双乳对称,未见异常。

  肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

  触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

  叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm 。

  听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音。

  心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。

  触诊:心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩
    擦感。

  叩诊:左、右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm) 肋间 左(cm)
2.0 2.5
2.0 4.0
3.0 6.5
  8.5

  听诊:心率90/min,律齐,各瓣音区心音正常,P2>A2,未闻及杂音,无心包摩擦
    音。

  腹部 视诊:全腹部膨隆,腹壁对称,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦。

  触诊:肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。

  叩诊:肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。

  听诊:肠蠕动3~4/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

  外阴及肛门 外阴发育正常,无红肿,溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

  脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢水肿至踝上2横指,加压有凹陷;肌张力及肌力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。

  神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出,两侧对称;巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

  产科情况

  腹部膨隆,宫底高32cm,腹围101cm,脐下可见新鲜妊娠纹,有不规则宫缩、全腹无压痛,先露头,部分入盆;胎位LOA;胎心140/min,音强、规则;估计胎儿体重3600g。

  直肠指诊 宫颈30%消失,质软,宫口未开,先露头-2。

  骨盆外测量 髂棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm,耻骨弓>90°。

  检验及其他检查

  血像:红细胞计数4×1012/L(400万),血红蛋白125g/L,白细胞计数9.6×109/L(9600),中性76%,淋巴20%,嗜酸2%,单核2%。尿:蛋白++,糖,镜检无特殊。粪黄软,镜检无异常。

  小结

  患者女性,28岁,停经41+5周,第一胎,因头痛、头晕2天,加重1小时,急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康,无高血压及浮肿史,平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7kPa,心、肺无异常,肝、脾未触及。宫底32cm,腹围101cm,胎位LOA,胎心140/min,下肢水肿+,血红蛋白125g/L。

最后诊断 初步诊断
同右 1.妊娠41=周,一胎0产,LOA待产
  2.妊娠高血压综合征,重度
   

  病程记录

  1991-5-1 9:00

  患者因妊娠41+5周,血压高13周,头痛、头晕2天,加重1小时入院。入院检查血压22.7/14.7kPa,下肢水肿+,胎位LOA,胎心140/min,音强、规则,有不规则宫缩,直肠指诊先露头2,宫颈部分消失,宫口未开。血红蛋白125g/L,尿蛋白++。

  入院后处理

  1.按先兆子痫常规护理,吸氧,数胎动;

  2.降压、利尿、镇静 25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3ml,肌注,立即;

  3.即邀眼科会诊,检查眼底;

  4.明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容;

  5.找家属谈话交代病情,讲明妊娠高血压综合征(先兆子痫)。随时有发生子痫的可能;妊娠过期12天,患妊娠高血压综合征,胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧,随时可出现胎心变化,对胎儿亦有危险。目前应积极控制病情发展,注意胎心、胎动变化,有情况及时处理。

古念辛/方建华

  1991-5-3 患者入院第二天,经治疗后,头痛、头晕明显减轻,下肢水肿减退,血压今天波动于18.10~19.5/12.8~14.1kPa(136~146/90~106mmHg)。今晨空腹抽血检测肝、肾功能,已留12小时尿查E/C比值。眼科会诊意见:眼底检查双眼视盘颜色正常,边界清楚,动静脉比例未见异常改变,网膜无出血、渗血。复查尿蛋白+,继续降压、利尿等处理。

  待产记录 产程记录 分娩记录(见附表)

古念辛/方建华

  待 产 记 录

  姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301

日期 时间 血压kPa 宫高cm 胎方位 胎心位 胎心率/min 浮肿 胎膜 特殊情况 处理 签名
1991 5-1 6:00 22.7/14.7

32

LOA 140 + 未破  不规则宫缩   古念辛
  7:00 20/14.7     140      胎动明显   胡美玉
5-4 7:00 17.3/10.7

32

LOA 136         方建华
  7:30       120-124        吸氧 吴巧珍
7:40       120        静推三联,胎儿监护1次 方建华

   产程记录

  姓名 王玉花 床号21     住院号 130301

日期 时间 血压kPa

宫缩

胎方位 胎心率 胎心位置 直肠指诊 缩宫素剂量 特殊情况及处理 签名
强度 间歇 持续 宫口大小 宫颈厚薄 先露高低 胎膜破否
U/500ml
速度滴/min    
1991 5-1 6:00       LOA 140 未开 部消 -2 未破       方建华
5-4 7:00   LOA 136 未开 部消 -2 未破       古念辛
  7:50         LOA 120               吴巧珍

  孕妇妊娠42+1周,第一胎,妊娠高血压综合征,重度。已过期15天,5月3日查12小时尿E/C比值15.3。今下午9:30自觉胎动明显,即行胎儿监护一次,基线率低,偶有早期减速,胎儿反应较差,有缺氧现象。产妇尚未临产,不=为抢救胎儿,即准备在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术结束分娩,并将手术有一事实上危险性及胎儿有无先天畸形,临床上难以肯定等事项,向家属及产妇讲明,家属及产妇表示理解,并同间剖宫产术。

   剖宫产指征:1.胎儿窘迫;2.过期妊娠;3.妊娠高血压综合征,重度。

古念辛/方建明

  分娩记录

  姓名 王玉花 床号 21     住院号 168711

  产程开始 /年/月/日/时/分 胎膜破裂 1991年5月4日9时(自破 手术破√加速产程

  宫口开全 /年/月/日/时/分    第一产程 /时/分 引产

  胎儿娩出 1991年5月4日9时10分 第二产程 /时/分 分娩方式 自产 手术产√

  胎盘娩出 1991年5月4日9时20分 第三产程 /时10分 总产程/时/分

  胎盘娩出方式 母面 儿面√ 自然 人工剥离√ 胎盘完整√ 不完整

  形态正常√ 异常 面积 20×18×2cm 重量500g

  胎膜 完整√不完整 脐带长70cm绕颈一圈 羊水量 少√清 草绿√ 黄绿 粘稠√

  会阴撕裂 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 切开(正中 左侧 右侧) 缝合内外 线 针

  阴道撕裂 宫颈撕裂

  产后出血(娩出前包括切开出血20ml)

  第三产程失血130ml  产后2h失血100ml

  总计250ml 出血原因

  产后子宫收缩剂  麦角新碱0.2mg 肌注√静注,缩宫素20U肌注√静注√ 其他药物

  产后血压 17.3/10.7kPa(130/80mmHg)

  产后2小时观察

产后时间 宫底高度 出血量ml 会阴情况 签名
9:40 脐下1指

25

无水肿 古念辛
10:10 脐下1指

25

  方建华
10:40 脐下1指

15

  吴巧珍
11:10 脐下1指

15

  吴巧珍

  离产房时小便 已解 未解√

  新生儿 男 女√ 体重3900g

  滴眼药0.25%氯霉素

  Apgar评分 1 min 10 5min 10

  急救处理

  异常产 早产 过期产√ 双胎 死胎 死产 新生儿死亡 畸形

  诊断 1.孕42+1周 一胎一产 胎位LOA 自产 手术产√

  2.胎儿窘迫 3.过期妊娠 4.妊高征,重度 5.脐带过长 6.脐带绕颈1周

  手术指征   胎儿窘迫 手术名称 子宫下段剖宫产术

  特殊记录

接生者 古念辛 方建华 记录者 古念辛

  剖宫产手术记录

  手术日期 1991年5月4日 开始9:00 结束10:00

  术前诊断 1.妊娠42+1周,1胎0产,LOA,待产;2.胎儿窘迫

  3.过期妊娠; 4.妊娠高血压综合征,重度

  术后诊断 1.妊娠42+1周,一胎一产、难产;2.3.4.同术前;

  5.脐带过长; 6.脐带绕颈1周

  手术名称 子宫下段剖宫产术

  手 术 者  古念辛 助手 方建华 洗手护士 莫小芳

  麻醉方式 持续硬膜外

  麻 醉 者  张珍珍

  手术经过 体位 取仰平卧位

  1.皮肤消毒 碘酊,75%乙醇

  2.腹部切口和止血 脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm,切开皮肤、皮下脂肪组织,切开腹直肌前鞘,分离腹直肌,切开腹膜入腹腔。手术发现:子宫下段长6cm(子宫右旋位)。

  3.子宫壁切开和取胎过程 弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处,与相应部位正中切开子宫肌层2~3cm,刺破羊膜,羊水1度混浊量少,粘稠,吸出羊水,钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处,胎头呈LOA位脐带绕颈1周。手取胎头顺利,继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后,即啼哭;断脐后,按常规处理。

  4.胎盘排出过程和处理 宫壁注射缩宫素20U,手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20×18×2cm,重500g,脐带长70cm,胎盘母面有多数钙化点。

  5.切口情况和缝合情况 子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次,见切口处无活动性出血,再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管,外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。

  6.腹壁缝合过程 4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘,细丝线间断缝合皮下脂肪组织,细丝线间断缝合皮肤。

  7.手术出血 瓶血50ml,胎盘后血100ml,阴道排血20ml,其他失血估计30ml,共约200ml.

  8.新生儿 性别女,体重3.9kg,Apgar评分:1min10分,5min10分。

古念辛

  1991-5-4 术后病程记录

  孕妇因妊娠42+1周,胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠,于今晨9:00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长6cm,子宫右旋位,羊水1度混浊,量少,胎儿呈LOA,脐带绕颈1周。胎儿娩出顺利,哭声响,评10分。手术顺利,出血共计200ml,术中补液1000ml,保留导尿管通畅,尿色清,约200ml。术后禁食,一级护理,维生素K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。

古念辛/方建华

  1991-5-5 剖宫产术后第1天,一般情况尚好,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),体温37.5℃,产妇今上午已虚恭,自觉腹部切口疼痛外,余无不适。腹部切口无渗血,无红肿。今日补液计1500ml+维生素C1g ,液体输完后停保留导尿管。下午已进流食,继续肌注青霉素抗感染。

古念辛/方建华

  1991-5-7 术后第3天,体温正常,一般情况好。腹部切口无感染,无压痛。宫底脐下2指。恶露不多,色暗红,无异味。奶汁不多。今已改半流食,进食好。大、小便正常。

古念辛/方建华

  1991-5-11 术后第7天,今日上午腹部切口拆线,切口愈合佳(Ⅱ甲)。患者体温正常,宫缩好,恶露不多,已停用抗生素,准备明日出院。

古念辛/方建华

  1991-5-12 出院记录

  孕妇系妊娠高血压综合征,重度,于199-5-1入院,经降压、镇静、吸氧等对症处理,好转不明显。因胎儿窘迫,过期妊娠,行子宫下段剖宫产术,顺利娩出一女婴,体重3900g。产后经用青霉素抗感染,体温正常,子宫复旧良好,恶露正常,腹部切口无感染,愈合等级Ⅱ甲。血压16/10.7kPa。1991-5-12出院,共住院11天。

  诊断 1.妊娠42+1周,第一胎一产,胎位LOA,难产;2.胎儿窘迫;3.妊娠高血压综合征,重度。

   嘱咐 1.益母草膏125g×2瓶,9g,3/日;2.产后42天复查;3.注意避孕。

古念辛

  产后记录

  姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301

入休养室时间 1991年5月4日10时15分
入休养室即时观察
时间 血压kPa 宫底 出血量ml 膀胱充盈情况 会阴情况 其他 检查者
11:00 17.3/10.7(130/80) 脐下一指 5.0 良好 / 古念辛
11:40 17.3/10.7 脐下一指   /   吴巧珍
12:10   脐下一指 10.0     吴巧珍
12:40 16/10.7(120/80) 脐下一指       吴巧珍
13:10 17.3/10.7 脐下一指 5.0 / 尿已解 吴巧珍

  产后检查记录

月日 产后天数 子宫复原情况 恶露 乳腺 会阴情况 其他 检查者
高度 软硬 压痛 乳液 胀痛 红肿 乳头破裂 红肿 硬结 缝线情况
5-5 1 脐平         古念辛
5-6 2 脐下一指 +         古念辛
5-7 3 脐下二指 暗红 ++         古念辛
5-11 7 脐下四指   +++         古念辛

  病情记录:

  切口部位 腹部√会阴 切口拆线8针  拆线日期 1991-5-11 愈合情况 Ⅱ甲

医师签名 古念辛

  新生儿出生记录

  母床号 21     住院号 130301

  母姓名 王玉花 年龄28 父 姓名 曾廷青 地址上海市重庆中路9弄15号 电话3284598  传呼

  母并发症 妊娠高血压综合征预产期 1991年4月19日 孕周 42+1周

  出生日期 1991年5月4日   总产程

  婴儿性别  女  胎次  1 产次 1 胎方位 LOA  分娩情形 剖宫产 体重3900g 身长51cm

  皮肤 红润 产瘤 无 头血肿 无 脐带气门芯结扎 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 畸
     形 无  

  其他 无异常 羊水 混 胎粪 早破时间 胎盘正常

  急救处理

  吸管吸出口咽粘液10ml  气管插管0次 加压给氧0min  吸氧0min

  用药   急救医师

  母右拇指印 婴儿足印

  Apgar评分

体   征 出生后<1min 1min 5min 入室评分15min
0 1 2
心率/min <100 >100 2 2 2
呼吸情况 浅哭声小 佳哭声响 2 2 2
肌张力 松弛 四肢屈曲 四肢活动 2 2 2
导管插鼻反应
或弹足底反应
蹙额微动 哭咳嚏 2 2 2
皮肤颜色 青紫苍白 体红肢紫 全身红 2 2 2
总分数       10 10 10

  接生者 古念辛/方建华

  护理者 吴巧珍

  送婴者 吴巧珍

  送婴时间 1991-5-1 9:20

  接婴者 王青萍

  新生儿入室检查记录

  入室时间 1991-5-4 9:25 检查时间 1991-5-4 10:10

  体检 皮肤 红润 哭声 响亮 眼耳鼻 正常 口腔 正常 心脏 正常 肺 双侧呼吸音清晰 腹部
     微隆 脐带无渗血 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 活动 好 张力正常 拥抱反
     射   分腿试验   头围   其他

  新生儿诊断 足月新生儿

  病程记录


编辑张早刚律师

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