当前我市医疗纠纷案件之成因分析及法律适用

阅读选项: 自动滚屏[左键停止]

作者:  来源:  阅读: 2

当前我市医疗纠纷案件之成因分析及法律适用              类　　别：  法律法规  文章内容：  当前我市医疗纠纷案件之成因分析及法律适用 廖朝平 近年来，我市法院受理的医疗纠纷案件，据统计每年呈20%的上升幅度，并且诉讼标的越来越大。这类案件由于涉及较多的医疗专业知识，审理思路与其他民事案件有较大的差异，又关系着患方的生命健康权利和院方的医疗声誉，双方的矛盾容易激化，如何妥善处理医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，已经成为当前民事审判中的热点和难点问题。 一、当前我市医疗纠纷案件上升的原因 （一）社会因素。随着我市社会经济的发展，人们对生命健康等基本人身权利越来越重视，依法维权意识逐步提高，民事损害赔偿法律制度又不断完善。特别是近三年来，国务院《医疗事故处理条例》以及最高法院《民事证据规则》、《人身损害赔偿》等有关司法解释的相继出台，为广大患者及其亲属主张权利创造了有法可依的条件。同时，随着改革开放的深入，我市社会中介组织不断健全和完善，律师事务所、法律援助中心、医学鉴定机构为医患双方获取证据，提供了力所能及的服务。另外，近年来，医疗机构受到市场需求化的影响，医院在转型过程中所暴露出来的管理上、体制上存在的弊端，尤其是医德医风方面存在的如药品回扣、手术红包等问题不断受到新闻媒体的披露，导致医院的社会公信力下降，患者方对医院的诊疗护理行为存在不信任感。 （二）医方的过错。笔者对我市两级法院近3年来所受理的医疗纠纷案件，随机调阅了25件卷宗，发现因医院方单方有过错而发生的医疗纠纷案件为16件；双方存在混合过错的有3件；医院方无过错的有6件。可见医院方在诊疗护理过程中或多或少地存在一定过错是产生医疗纠纷的主要原因。 （三）患者方的认识错误。患者及其家属缺乏对专业性的医学知识、医疗规章制度的了解，甚至因未达到某种目的，从而对出现的医疗后果不能正确理解，导致纠纷。主要表现为：1、对突然恶化的疾病缺乏正确的认识。患者及其家属对疾病的多样性症状与结果表现认识不足，往往将原因不明的突然死亡归结为医务人员的误诊误治，并且对医院方为了查明死因进行尸体解剖不予配合，导致不能正确查明死因。2、对疾病的自然转归出现的现象缺乏正确的认识。对于有些疾病通过手术治疗后，很容易出现并发症或者遗留后遗症的客观医疗行为所致的结果，患者方缺乏足够的了解，误认为是医疗不当所导致的结果，引起纠纷。 二、当前我市医疗纠纷的主要类型 （一）因诊疗护理过失所致的医疗纠纷。这是当前我市医疗纠纷案件中最为常见的类型。疾病的诊断治疗主要是医生的职责，误诊误治主要也是医生的过失所致。但医疗行为是一项合作性很强的工作，对疾病的诊断治疗需要医技科室的辅助，需要护士的全程参与，还需要后勤保障的支持，以及医院行政部门的组织协调。尤其是新的《医疗事故处理条例》规定医疗事故为：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的结果”。因此，不管是医生，还是护士，不管是化验员，还是药剂师，甚至是洗衣房或做卫生的职工，任何一个环节的过失都会导致医院承担医疗民事赔偿责任。如王某被当阳市某医院因误诊为胆囊结石错误手术的医疗损害赔偿案。2003年2月16日，王某因右上腹疼痛1年有余，呕吐、腹泻4天后，到当阳某医院内科住院治疗，经B超检查被诊断为胆囊结石（填满型），次日转入外科进行治疗，经B超再次检查为胆囊结石（填满型）。医院方在征得王某同意后，对其施行电视腹腔镜胆囊切除手术，手术过程中发现王某属于先天无胆囊，仅发现其肝脏面与大网膜有轻度粘连，遂对部分实施了松解手术。之后王某以医院误诊为由向法院起诉。这是一起因医技人员辅助诊断错误所致的医疗纠纷案件。又如，李某因感冒到宜昌市某医院治疗，在输液时，该医院某护士因疏忽大意将给一名癌症病人治疗癌症所输的药液，输入李某的体内。再如某医院洗衣房职工张某，将应该消毒的被服，用过氧乙酸消毒浸泡的时间不够，后该被服发到临床科室后，引起新生儿细菌感染。 （二）医疗产品质量缺陷所致的医疗纠纷。医疗产品质量缺陷，是指在诊疗护理过程中使用的医疗器械和医用卫生材料的质量不符合国家规定的医用产品质量标准，使用后造成患者健康受到损害，如内固定钢板的锈蚀、断裂、注射器不洁净引发的感染等。如杨某与当阳市某医院医疗损害赔偿纠纷一案，杨某因交通事故受伤，到该医院治疗，该医院诊断为杨某右臂骨折，经手术施行内固定术。术后，因内固定钢板在体内发生断裂而引发纠纷。诉讼中，经鉴定钢板存在质量问题。 （三）输血导致的医疗纠纷。目前，因输血导致异常反应或感染而引发的医疗纠纷十分突出。在给患者进行输血治疗的过程中，医疗人员由于对血液的血型检查、品质检查等存在的过失，对接受输血的患者输血后出现的反应与症状没有进行及时的观察和处理，导致接受输血的患者出现输血反应或输血感染。 1、因输血反应发生的纠纷。如周某与宜都市某医院医疗损害赔偿纠纷一案。周某已流产两胎，第三次怀孕六个月后，因胎动消失4天，到宜都市某医院住院，经B超诊断为死胎，行引产术。术前，周某经检测为AB型血，中度贫血。手术中，因胎盘粘连即行人工剥离胎盘造成术中出血1100毫升。周某出现心慌、头昏和血压下降等失血性休克症状和体征，需要紧急输血。医院在给周某输入AB型RH阳性血液过程中，周某出现溶血反应，后急送宜昌市中心医院抢救，宜昌市中心医院查明周某的血型为AB型RH阴性血。出院后，周某起诉宜都市某医院承担医疗损害赔偿。本院在审理过程中，双方争议的主要焦点为：宜都市某医院在给周某施行手术前，是否需要检查RH血型？该医院认为，周某输血后出现溶血性反应，是因输入AB型RH阳性血引起的。在汉族人群中，绝大多数人为RH阳性，RH阴性非常少见，特别是AB型RH阴性血更加少见。周某是AB型RH阴性血，在汉族人群中非常稀少，且引产后出现大出血，有紧急输血的临床特征，属于急诊抢救病人。根据卫生部卫医（2000）84号文件关于《临床输血技术规范》第15条规定：“急诊抢救患者紧急输血时，可不查RH系统”。因此认为医院的诊治过程符合医疗原则，无医疗过失，周某引产输血出现溶血反应造成的损害与医院的诊疗行为无因果关系。法院经审理认为，根据卫生部《全国临床检验操作规程》和《临床输血技术规范》之规定，对有妊娠史的患者输血必须检查RH血型，除非属于急诊输血。本案中周某属于住院病人，入院时医院已经检查得知周某有妊娠史，属中度贫血者，并对可能因引产手术而出现的大出血进行抢救所具有的风险已有预见。周某引产后所出现的大出血症状，所需进行的输血治疗，不属于急诊抢救患者紧急输血的情形，医院应当按照《全国临床检验操作规程》和《临床输血技术规范》检查周某的RH血型，医院没有检查存在过失，理应承担民事赔偿责任。因输血反应发生的医疗纠纷，除了发生溶血性反应外，较为普遍的是因输血而导致的并发症。如因输血速度过快，或一次输血量过多导致急性肺水肿；因所输入的血液放置时间过长，部分红细胞溶解释放钾，导致高钾血症而心律失常。 2、因输血导致的血液感染纠纷。近年来在我市法院审理的医疗损害赔偿纠纷案件中，患者因输血感染乙肝、丙肝病毒而向人民法院起诉要求血站或医院进行赔偿的案例不断增多。输血感染乙肝、丙肝等传染性疾病，在进入人体内后具有一定的潜伏期，从输血到症状出现往往有一定的间隔期，一般为6个月内。感染上的患者对病情的发现也具有一定的偶然性，往往患者因体乏无力等非特异性症状而体检时发现。因此，这类案件往往间隔的时间长、举证难、标的大、社会影响大而容易引起社会关注。在这类案件中，审查医院是否存在过错，应当审查以下几个方面的证据：（1）医院应当提供所用血液来源的有关证据。医院虽然不必对血站来源的血液进行质量检查，但必须对血站采血日期、血型等国家规定的记录内容和外观颜色等进行核查，并保存核查记录。（2）对于购入、获取的血液应当有详细的记录资料。（3）对受血者除非急诊的情况下，应告之患者进行是否存在乙肝、丙肝等血液性传染疾病的检查，患者是否同意检查，或检查的结果如何等都要有详尽的记录资料。 （四）因侵害患者隐私权导致的医疗纠纷。隐私权是自然人就个人的私事、个人信息等个人生活领域的事情不为他人知悉，禁止他人干涉的权利。患者的健康状况、既往病史、疾病相关的信息资料等，患者享有不被经治医务人员以外的其他人知悉的权利。保护病人的隐私，就是对病人人格的尊重。由于医学治疗的特殊性，患者必须向医务人员陈述家族和自己的疾病史，展现自己的身体部位，介绍自己的人际关系及心理状况等不愿意对外公开的个人资料和秘密。从医疗的角度，这些秘密包括：1.在询问病因中知悉患者的疾病起因、既往病史、家族病史、婚姻史、情感史等情况。2.对患者进行体检时，发现患者身体存在的生理特点、生殖系统的特点和缺陷，影响其社会形象、地位、从业的特殊疾病等。3.知悉患者患有某种传染性疾病，如性病、乙肝等。4.患者的病历资料。5.患者的人际关系状况和心理状况。因此，医务人员必须为患者保守这些秘密，这些秘密一旦被公开，将严重地侵犯患者的权利，给患者的身心健康、工作、家庭生活、爱情等方面造成经济上和精神上的损害。 （五）其他医疗纠纷。如拨打“120”急救电话，因医院方违约而导致的医疗服务合同纠纷；又如因医院方的配套服务设施存在瑕疵而引起的住院或就诊病人人身损害赔偿纠纷，等等。 三、医疗纠纷案件侵权损害赔偿的法律适用 （一）适用过错推定责任原则。审查医院是否承担民事责任，首先，要审查医院在诊疗护理过程中是否存在一定的过错，并且这种过错所致的行为与造成患者损害结果的发生是否存在因果关系。医疗行为是一种专业性很强，具有一定损害性、危险性的行为，绝大多数患者及其家属由于存在对医学知识和医疗技术认识的局限性，不可能知悉医护人员实施的医疗行为是否有过错。医疗过程中相关信息资料的收集、记录和保管均由医疗单位负责，患者及其家属不可能保存相关证据，不可能证明医疗行为与损害结果有无因果关系。因此，一旦发生损害后果，就不能完全由患者方来承担举证责任。患者方只能对具体侵权行为的发生和造成具体损害后果的事实承担举证责任。同样，由于医疗行为本身具有损害性、高风险性，法律允许一定的风险存在，不能说，只要发生损害后果，医院就要承担民事赔偿责任，这不利于医疗科学的发展和人类的健康利益。因此，法院在适用法律的时候，对医疗侵权行为实行的是过错推定责任原则。也就是说，根据《民事证据规则》之规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗单位就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，以及不存在医疗过错承担举证责任。只要医方能举证证明其诊疗行为符合医疗操作规范，尽到了合理的充分注意义务，运用了适时的医疗技术，就可以不承担民事责任。 （二）判断医疗过错的标准。审判实践中，我们认为应当综合考虑以下原则，运用医疗水准这一判断标准来确定医护人员在诊疗护理过程中是否有过错：1、注意原则。在诊疗中是否遵循医疗行为准则，尽到符合其专业要求的注意义务、常识、医疗规章和诊疗规范中所规定的操作规程，以及技术标准。2、专科原则。如果给患者治疗的医师不具备某类专科医师水平而进行诊断或施行手术，则对其诊断或施行的手术，应该依照该专科医师的标准判断该医师是否有过错。如2004年中央电视台《今日说法》中曾经报道，四川一女孩因右下腹疼痛住进一医院，该院普外科张医生诊断为阑尾炎，并行阑尾炎切除手术，术前，院方向该女孩的母亲告之了实施阑尾炎切除术，其母同意并签了手术同意单。张医生在施行阑尾手术后，发现腹腔内有出血，并发现左侧卵巢破裂，到手术室门外告诉女孩的母亲，在其母没有签署同意施行左侧卵巢切除术，且没有该医院妇产科医师会诊或在场指导的情况下，张医生施行了左侧卵巢切除术。该案在审理中根据病历资料反映，该女孩的左侧卵巢破裂程度按照妇产科医师的通常诊断，完全可以进行修复，不必要施行切除而导致以后怀孕难的后果。因此，普外科医师张某违背了专科原则而具有一定过错。3、告知同意原则。即医务人员是否尽到了详尽的告知义务，如果没有尽到详尽的告知义务，则医疗行为缺乏正当性，为有过错的行为。4、急诊原则。在医疗紧急状态下，由于医疗的判断时间仓促，对患者的病情无法作详细的检查、观察和诊断，很难要求医务人员与通常状态下的注意能力等同，因此，在急诊时医务人员虽然存在医疗过错，但因情况紧急而无法注意，依法可以免除责任。5、地域条件原则。判断是否存在医疗过错，还应当考虑不同地域的医疗机构在医疗水平上存在的差异，以及不同的医疗条件对治疗行为产生的影响不同。 （三）医疗损害赔偿的法律依据、范围和标准问题。医疗民事赔偿的确定，应当依据法律的规定。司法实践中一般把医疗损害赔偿，分为医疗事故损害赔偿和医疗差错损害赔偿。这种分法也是不科学的，实际上，按照民法侵权法理论，医疗事故和医疗差错，都是基于医疗单位在诊疗护理过程中，其行为存在一定的过错，并且这种过错与损害结果存在因果关系。只是基于以前的《医疗事故处理办法》和现在的《医疗事故处理条例》的影响，在医疗民事赔偿中，人为地把符合《医疗事故处理条例》的医疗过错称为医疗事故，反之称为医疗差错。人民法院在审理民事侵权损害赔偿案件中，所适用的法律为《民法通则》、《民事诉讼法》及其相关的司法解释。2000年《立法法》第79条规定，法律的效力高于行政法规、地方性法规、规章。由于《医疗事故处理条例》属于国务院颁布的行政法规，与《民法通则》的关系，不是对有关侵权损害赔偿的一般规定在医疗领域适用的具体规定，不能构成特别法与普通法的关系，而是下位法与上位法之间的关系。在下位法与上位法抵触时，应当适用上位法。例如，《医疗事故处理条例》第49条规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。此条的规定即与法律的规定不符，《民法通则》第106条规定，公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。因此，医疗行为作为一种民事行为，不仅要遵守医疗服务规范，还应当遵守民事活动规范，对于不构成医疗事故，但其行为存在医疗差错的，仍应当承担民事责任。 在审判实践中，最为突出的问题就是赔偿范围和标准的适用问题。《医疗事故处理条例》第49、50、51、52条规定的赔偿范围和标准与2004年5月1日施行的新的人身损害赔偿司法解释规定的赔偿范围和标准相比，相差很大。实践中我市法院目前对构成医疗事故的，根据最高法院法[2003]20号关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷案件的通知之规定，按照《医疗事故处理条例》所规定的赔偿范围和标准进行赔偿，而属于医疗差错的，则按照2004年5月1日施行的人身损害赔偿的司法解释的赔偿范围和标准进行赔偿。两者相比较，我们显然看出，构成了医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》进行的赔偿，其赔偿总额显然低于按照《人身损害赔偿》司法解释所规定的赔偿范围和标准计算的总额。也就是说，在实践中当一个人因医疗事故造成的损害后果（大）所获得的赔偿，有可能还不如一个人因医疗差错造成的损害后果（小）所获得的赔偿多。这就是当前医疗损害赔偿案件中不合理、不科学的现象，对这一现象我们只能寄希望于立法给予解决。 （四）医疗民事侵权赔偿的免责事由。 1、医疗意外。医疗意外是医务人员难以预料和防范而发生的损害后果。引起医疗意外的主要情况为药物过敏反应，如治疗药物过敏反应，麻醉药物过敏反应，临床检查试剂过敏反应等。在一般的情况下，医疗意外是由于患者的特殊体质、病情和异常反应素质所导致的后果，不是医务人员的失职行为或技术过失而导致的，医务人员在诊疗过程中没有过错，因此可以免除其责任。但目前因医疗意外引起的纠纷很多，现代医学研究和法学研究的主流观点也认为，医疗意外不能作为绝对免除民事法律责任的条件。这是因为现代医学经过大量的经验积累，已经对常见的容易引起过敏反应的药物有充分的认识，并从临床治疗上进行了规范制定，在药物说明书上予以了充分说明，以此引起医生在诊疗中的高度注意。另外，一些过敏性物质的出现是由于医学试剂或药品质量存在不合格的因素所造成的，如医院购进的药品是假冒伪劣药品，还有的医疗意外是医务人员没有正确按照医学操作规范的要求所导致的。 因此，法官在判断医疗意外是否应免除法律责任，必须进行如下司法审查：一是审查医务人员是否履行了充分预见和防止危险结果发生的义务。包括医务人员在实施诊疗行为之前，是否对患者的既往病史状况、特殊疾病状况进行了详细的询问和记载；是否了解使用的药物可能出现意外危险性状况以及意外危险性的程度；是否对可能出现的意外危险进行了急救准备；是否按照医学规范和标准进行过敏实验和观察判断结果。二是审查医务人员是否向患者充分行使了危险告知义务。三是审查医院是否按照有关法律法规的规定及时地封存了导致意外发生的有关药物、医疗器械以及进行尸体解剖。如陈某在某医院内科进行疾病治疗时，出现药物皮疹过敏反应。临床医师询问既往病史和过敏状况时，陈某告知曾经注射这种药物出现过皮疹。该临床医师仍继续给陈某开这种药物，结果陈某第2天在注射该药物时出现严重的过敏反应。由于医生对出现该药物反应的抢救准备不足，陈某死亡而形成纠纷。本案中，该临床医师对这种药物过敏反应具有致人死亡的危险性认识不够，而仅仅停留在出现皮疹的程度上，对于一个二甲以上等级医院主治医师来说，应该对这种常用药物的副作用有全面、深入的了解。因此法院认为在防止危险发生的措施上存在过失，不是一个可以免除民事责任的医疗意外，而应当承担一定的民事赔偿责任。 2、难以避免的并发症。一般而言，不少治疗方式都有其并发症，但有些并发症可以通过正确选择操作方式方法，谨慎规范的处置后，恰当地治疗与手术后护理，是可以避免的，只有少部分并发症是难以避免的，如化脓性阑尾炎穿孔手术后发生肠粘连等。 3、为抢救患者生命所必需的行为。医护人员在急救时，在无其他抢救条件的情况下，为抢救患者生命而临时采取措施，给患者造成一定损害的行为，医方不应对此行为造成的后果承担民事责任。 4、患者及其家属极不配合治疗。患者及其家属极不配合治疗，并且是导致损害后果发生的唯一原因，可以免除医疗单位的责任；若不是导致损害后果的唯一原因，医疗单位及其医务人员也有过失的，属于混合过错，各自分担相应的责任。 5、不可抗力。在进行诊疗过程中，因发生地震、海啸、水灾等不能预见、不能避免或不能克服的情况，而导致损害后果的，医院不应承担民事责任。　 作者: 廖朝平 -- 作者单位：宜昌市中级人民法院 编辑张早刚律师