骨科疾病诊疗规范
第十五章 骨科疾病
第一节 一般常用技术
急救固定
【 急 救 】
原则是处理及预防休克，防止伤口污染，固定患肢，避免神经、血管进一步损伤。
1. 对外伤患者首先判断有无休克及休克程度。如有休克，应首先救治。
2. 有活动性出血，须采取暂时性压迫包扎止血，必要时上止血带。如上止血带者，应标示时间，并应视情况每半小时～1小时放松一次。
3. 有开放性伤口，局部应先用无菌敷料或干净毛巾包扎，以减少污染。
4. 情况不详时，不要盲目整复，保持伤员原来姿势护送到医院。
【 固 定 】
基本原则为固定损伤部位的上下关节。
1. 头颈部损伤时：用沙袋、米袋等物置于颈的两旁，作临时固定。严防头颈部前屈、后伸或左、右旋转。
2. 单纯锁骨骨折可用三角巾托住前臂悬吊于胸前。
3. 严重肩部损伤，在腋下先垫以软垫，然后将上臂固定于胸壁，再用三角巾悬吊在胸前。
4. 肱骨骨折，可用夹板放于前后两侧，再将其固定于胸前。
5. 前臂骨折，前后方用夹板固定，背侧板应超过腕关节，防止前臂旋转，然后用三角巾悬吊于胸前。
6. 脊柱骨折，保持伤后姿势置于硬板床上，在悬空位置放进软垫，搬运时严防扭转或过屈、过伸腰部。
7. 骨盆骨折，病者仰卧位置于木板床，骨盆周围不应放置重物，尤其在腹部耻骨联合处，必要时在骨盆两侧放置较宽木板，作为临时骨盆兜，以起暂时保护作用。
8. 股骨骨折，用长木板，连同腰部平齐固定。
9. 胫腓骨骨折，用木板四块、在患肢四周放置后固定，或将患肢固定于健侧，搬运时可作适当牵引，减少疼痛。
踝、跖、趾骨折：局部绷带包扎，避免负重即可。
石膏绷带固定
【 包扎前准备 】
1. 物品：适当大小石膏绷带卷、温热水(约40℃左右)、石膏刀、剪、针、线、衬垫物、颜色笔。
2.患者的准备：
（1） 向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。
（2） 用肥皂水洗净患肢，有伤口者先行换药。
【 固定时注意事项 】
1. 先将肢体置于功能位，用器械固定或专人扶持，并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。扶持石膏时应用手掌，禁用手指。
2. 缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动，切忌用力抽拉绷带，并随时用手抹平，使各层相互粘合。
3. 在关节部位应用石膏条加厚加固，搬动时要防止石膏折断，过床后要用枕头或沙袋垫平。
4. 石膏包扎后应注明日期及诊断。
5. 石膏未干固以前，注意凸出部勿受压，以免凹陷压迫皮肤，引起压迫性溃疡。
6. 为加速石膏凝固，可在温水中加放少许食盐，天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。
7. 石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。肢体应露出指(趾)端以便于观察。
8. 术后应密切观察，尤其最初六个小时。如有下列情况，应及时切开或拆除石膏：
（1） 肢体明显肿胀或剧痛。
（2） 肢体有循环障碍或神经受压。
（3） 不明原因的高热。
9. 石膏松动、变软失效，应及时更换。
10. 应鼓励患者活动未固定的关节，固定部位的肌肉应作主动收缩、舒张的锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。
牵 引 术
【 适应证 】
1. 长骨干骨折复位后不稳定，需要维持对位者。如股骨干大斜形骨折。
2. 骨折脱位，需要持续牵引方能复位。如颈椎骨折脱位。
3. 需要矫正或预防肌肉痉挛所致的关节畸形。
4. 软组织挛缩引起的畸形。
5. 某些腰痛、坐骨神经痛患者。
【 牵引方法 】
1. 骨牵引：小孩易损伤骨骺，应慎用。
（1） 穿针部位:
1） 尺骨鹰嘴：肘关节屈曲90°，在鹰嘴最突出部穿入，由内向外，注意勿损伤位于肱骨内上髁下方的尺神经。
2） 胫骨结节：由胫骨外侧，自腓骨头和胫骨结节连线的中点，由外向内侧穿入，注意勿损伤腓总神经。
3） 跟骨：踝关节置于中立位，自内髁尖端和足跟后下缘连线中点，由内向外穿入，注意勿损伤胫后动脉及胫神经。
4） 股骨髁上部位：内上髁内收肌结节上方一横指处进入，由内向外，注意勿损伤动脉。
（2） 操作方法:
1） 放好体位，划好标记，常规消毒，铺无菌巾。
2） 手术者在牵引针进出口处，采用局部浸润麻醉方法，由皮肤直至骨膜下，助手固定患肢，皮肤轻向近心端牵拉。
3） 手术者用骨钻，将牵引针直接穿入皮肤，按进出口位置，垂直于骨干钻入。
4） 用酒精纱块保护针的进出口。
5） 安装牵引弓、牵引架，按所需重量进行牵引。床脚抬高。
2. 皮肤牵引。
（1） 先清洁皮肤，在牵引区涂上安息香酸酊，并在其未干之前贴上胶布。
（2） 贴于肢体之胶布应先备妥，粘贴时要平坦无皱折，胶布末端分2～3块，以使牵引力均匀分布在患肢上。
（3） 在骨隆起处用纱块或棉垫保护，可用长条胶布大螺旋形将两侧牵引胶布连接，但切忌环形缠绕肢体。
（4） 再用绷带缠绕二层，但胶布近端留1厘米露出，以利日后观察胶布有否脱落。
（5） 牵引端用宽窄适宜的扩张板。
（6） 放置牵引架，加上适当重量。下肢牵引时要抬高床尾。
【 持续牵引的注意事项 】
1. 注意胶布有无松脱，扩张板是否在适合角度，有否折断。
2. 经常检查牵引架的位置，如有错位或松动，应及时纠正。
3. 注意牵引绳是否受阻，注意牵引重量是否合适。重锤应离地面26厘米左右。
4. 注意牵引针出入口处有无感染，有否移位，每天用75%酒精滴在纱布上，以防感染。
5. 患肢牵引轴线是否符合要求，有否旋转，成角畸形。
6. 注意肢体皮温、色泽，有否血循环不良或神经受压现象。
7. 骨折或脱位病例，除上述各项外，还应注意：
（1） 每天测量、并记录肢体长度变化情况。
（2） 应按患者具体情况、不同类型骨折，及时调整牵引重量。
（3） 视情况有规律地指导病人作肌肉运动及关节功能锻炼。
（4） 按术前或术后要求，及时调整牵引角度。
（ 农绍友 ）
小夹板固定术
【 适应证 】
1. 四肢闭合性骨折，但骨折不稳定型者，应配合应用皮牵引或骨牵引。
2. 四肢开放性骨折已进行内固定者，如股骨髓内针固定后。
【 注意事项 】
1. 所选择夹板长短、宽窄应当合适。太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤坏死。夹板应占肢体周径五分之四。
2. 应合理放置固定垫，并且位置要准确。
3. 应用夹板前应准确判断病人神经、血管等损伤情况，以利于观察。
4. 缚带要松紧合适，要求缚后所打的结可以上下移动1厘米。
5. 有计划指导病人作功能锻炼，并嘱病人随时复诊。
第二节 骨 折
闭合性骨折
【 诊断要点 】
1. 病史：外伤史 。
2. 体征：具有骨折专有体征：异常活动、局部畸形、骨摩擦音(感)等。
3. X线照片。
【 治疗原则 】
1. 凡疑有骨折者，一律按骨折处理。
2. 有休克者须先抗休克；有内脏损伤者，先处理内脏损伤，然后再处理骨折。
3. 疼痛剧烈，可给予镇痛药物。
4. 在恰当的麻醉下，早期手法复位。复位时要按X线片所示纠正骨折移位，动作要轻柔。
5. 不稳定型骨折，应用牵引术或切开复位。
6. 切开复位时机按具体情况决定。局部肿胀严重、伤后超过48小时者，可消肿后手术。
7. 四肢长骨干骨折复位后，应用石膏或夹板固定。
8. 复位后及时进行X线正侧位摄片或透视，复查治疗效果。
9. 早期指导病人作主动性功能锻炼。
10. 骨折应固定到临床愈合为止，一般时间是：锁骨4～8周，肱骨干5～6周，尺桡骨干6～8周，股骨7～9周，胫腓骨8～10周。颈椎4～6周，胸椎6～8周，腰椎10～12周。
11. 去除外固定前，必须摄X线片，确定骨折愈合为止。
（ 农绍友 ）
锁骨骨折
【 病史采集 】
1. 及时完成病史的采集，24小时内完成病历。
2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。
【 检 查 】
1. 接诊后必须及时完成体格检查。
2. 尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。
3. 应摄锁骨X线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X线片以利确诊。
4. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。
【 诊 断 】
1. 有明确的外伤史。
2. 伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动；局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。
3. 锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。
【 治疗原则 】
1. 手法复位：锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。
2. 手术治疗：对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。也可根据患者的要求施行手术。
【 疗效标准 】
1. 骨折愈合：8周摄X线片复查骨折线消失。
2. 延迟愈合：4～8个月摄X线片复查，骨折线仍清晰。
3. 不愈合：8个月摄X线片骨折线仍清晰。
【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。门诊随访。
肩胛骨骨折
【 病史采集 】
包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。
【 检 查 】
1. 接诊后必须及时完成体格检查，注意是否合并胸腔脏器损伤。
2. 应拍摄肩胛骨X线片，了解是否骨折及移位情况。注意是否合并肋骨骨折。
3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。
【 诊 断 】
1. 明确的外伤史。
2. 肩胛区出现疼痛、肿胀、皮下瘀血，压痛，骨擦感阴性不能排除肩胛骨骨折。患侧肩关节及上肢活动功能受限。
3. 肩胛骨X线片可显示其骨折部位及移位情况。
【 治疗原则 】
1. 对无移位或移位不明显的肩胛骨骨折，可用三角巾或颈腕吊带将患肢制动保护1～2周；或将上臂用胶布或绷带固定于胸壁上则可。
2. 对移位明显的肩胛骨骨折，尤其是肩胛冈骨折移位，在手法复位仍不理想时可考虑手术切开复位内固定。
【 疗效标准 】
1. 治愈：X线片示肩胛骨骨折线消失。
2. 基本治愈：严重的肩胛骨骨折，可遗留不同程度的患肩关节功能受限。
【 出院标准 】
症状改善，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
肱骨骨折
【 病史采集 】
包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。
【 检 查 】
1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下1/3骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。
2. X线检查：对损伤部位及时拍摄X线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤应摄全肱骨X线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。
3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 明确的外伤史。
2. 损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。
3. 有神经血管损伤则有相应表现。
4. 摄正侧位X线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X线片。
【 治疗原则 】
1. 肱骨解剖颈或外科颈骨折：
（1） 无移位骨折，可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢，或将患侧上臂贴胸壁固定，或用外展架固定4～6周。
（2） 有移位骨折，可在局麻下手法复位，用超肩关节或外展架固定，或用甩肩疗法。
（3） 若移位明显的骨折，经反复手法复位仍不理想，患者又有较高要求，可行手术切开复位内固定。
2．肱骨干骨折：
（1） 无移位的骨折，用小夹板或石膏固定6～8周。
（2） 有移位的骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板固定，也可用悬垂石膏。肱骨干开放性骨折或皮肤缺损需要换药者，可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。
（3） 对经反复手法复位仍不满意，不稳定的粉碎性骨折，或合并有神经血管损伤，在手术探查时可行骨折切开复位内固定。
3. 肱骨远端骨折：
（1） 无移位的肱骨髁上骨折、内外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折，可行肘关节功能位石膏固定。对髁上骨折，伸直型应功能位固定，屈曲型应伸直位固定。
（2） 对有移位的上述骨折，手法复位成功率较低，应及时行手术切开复位内固定。
【 疗效标准 】
1. 骨折愈合：4个月内愈合。
2. 延迟愈合：4～8个月。
3. 不愈合：超过8个月骨折线仍清晰。
（1） 肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。
（2） 肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。
（3） 肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。
【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
尺桡骨骨折
【 病史采集 】
1. 及时完成病史采集。24小时内完成病历。
2. 内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。
【 检 查 】
1. 接诊后应及时完成体格检查，尤其要注意是否合并神经血管的损伤。对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。
2. 应拍摄尺桡骨正侧位X线片，尽可能地包括肘、腕关节。若不可能时应正位包括肘关节，侧位包括腕关节。
3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 明确的外伤史。
2. 前臂损伤部位可出现肿胀、皮下瘀血、畸形，压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击功能障碍。孟氏骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折可有肘关节肿胀和功能障碍。盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折则可有腕关节肿胀、畸形、功能障碍。
3. 摄尺桡骨X线片可确诊。
【 治疗原则 】
1. 无移位的尺桡骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨远端骨折，可用石膏固定。
2. 对移位的骨折，尤其是孟氏骨折、盖氏骨折、尺桡骨双骨折、Colles骨折，Smith骨折，Barton骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板或石膏固定。
3. 对有移位的上述骨折，经反复多次地复位仍不满意者，或不稳定的粉碎性骨折、开放性骨折合并有血管神经损伤，应行手术切开复位内固定，同时检查血管神经损伤情况。
【 疗效标准 】
1. 骨折愈合：4个月内骨折线消失。
2. 骨折延迟愈合：4～8个月内骨折线消失。
3. 骨折不愈合：超过8个月骨折线仍清晰，骨折断端骨质硬化。
孟氏骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨上1/3骨折可有不同程度的肘关节功能障碍。盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，尺桡骨下1/3骨折，可有不同程度的腕关节功能障碍。
【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
（ 林崇汉 ）
股骨颈骨折
【 病史采集 】
1. 24小时内必须完成病史采集。
2. 内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。
【 检 查 】
1. 患者到院后必须尽快完成体格检查(按照望、触、动、量四个程序进行)。
2. 辅助检查：
（1） 有条件者一定及时摄伤肢X线片检查，必要时根据患者年龄于2周内复查。
（2） 有条件者可行CT检查。
（3） 血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 有外伤史。
2. 患肢不能负重，髋部疼痛、髋关节活动障碍。
3. 肢体短缩、内收及外旋畸形，股三角区有压痛，大粗隆处有扣击痛，Bryant三角底边短缩。
4. X线片及CT片提示骨折征象、断端移位方向及程度，有无合并髋臼骨折及髋关节脱位。
【 治疗原则 】
1. 骨折的治疗：
（1） 新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法。
1） 无移位的基底骨折：牵引加“丁”字鞋制动8～12周后练习扶双拐下地活动，或选闭合穿钉内定固术。
2） 有移位的基底骨折及中段骨折：多针类或加压钉类内固定。
3） 头下型或经颈型Pauwel氏角大而有移位的骨折：根据年龄选用多针类或加压钉类内固定，并可加行带血管或肌蒂的骨瓣植骨术，或行人工关节置换术。
4） 儿童骨折：无移位者可用髋“人”字石膏外固定或牵引治疗；有移位者可用多针类内固定。
（2） 陈旧性股骨颈骨折畸形愈合考虑截骨术；伴有股骨头缺血坏死加带血管或肌蒂骨瓣植骨术；功能仍难以恢复者考虑人工关节置换术。
2. 辅助性治疗：
（1） 防止休克：补充体液，纠正水电解质平衡紊乱、止痛。
（2） 防止感染：围手术期应用抗生素。
（3） 物理治疗。
（4） 功能锻炼。
【 疗效标准 】
1. 治愈：骨折愈合、股骨头无缺血坏死，患肢功能基本正常。
2. 未愈：未达到上述标准。
【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。
股骨骨折
【 病史采集 】
1. 24小时内必须完成病史采集。
2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。
【 检 查 】
1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。
2. 辅助检查：
（1） 有条件者一定摄伤侧X线片。
（2） 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 具有外伤史。
2. 肢体疼痛，功能障碍。
3. 骨折专有体征：畸形、骨擦感(音)、反常活动。
4. 合并症体征。
5. X线片骨折征象。
【 治疗原则 】
1. 手法复位、外固定：选择石膏，滑动型骨牵引。
适应证：
（1） 儿童。
（2） 病人体质差，不能耐受手术。
（3） 骨折可疑，复查X线片前宜外固定。
2. 急症手术适应证：
(1) 开放性骨折。
(2) 伴有重要神经、血管、肌肉损伤。
(3) 合并其它重要脏器损伤，病人一般情况尚可，手术后有利于搬动。
3. 限期手术适应证：
(1) 合并失代偿休克等极度衰竭的病人。
(2) 没有急症手术客观条件。
(3) 手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。
(4) 关节内骨折。
(5) 骨折不愈合或延迟愈合。
(6) 对儿童慎重考虑。
4. 手术方法选择：
(1) 股骨粗隆间骨折：可选用鹅颈钉、双翼钉、“γ”钉等。
(2) 股骨干中段以上骨折：选用梅花针、钢板等。
(3) 股骨干中段以下骨折：可选用钢板、交锁钉及其它具有锁定功能内固定器械。
(4) 股骨髁及髁上骨折：可选用“L”型钢板、“T”型钢板、骨栓、特形钢板等。
5. 辅助性治疗：
(1) 抗生素。
(2) 抗休克：止痛、输血、补液。
(3) 防止并发症。
(4) 针对其它器官、组织损伤应用药物。
(5) 物理治疗。
(6) 功能锻炼 可用辅助设备、器械。
【 疗效标准 】
1. 治愈：不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。
2. 未愈：未达到上述标准。
【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。
（ 丁 强 ）
股骨髁骨折
【 病史采集 】
1. 24小时内完成病史采集。
2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。
【 检 查 】
1. 应检查足、 趾活动情况，足背感觉、足背动脉搏动情况。排除神经、血管损伤的可能。
2. 如果病人情况允许，应同时检查膝部侧副韧带及交叉韧带有否损伤。
3. X线检查，摄膝部正侧位片。
4. 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 伤后膝关节肿胀疼痛、活动障碍，关节内积血，局部压痛明显；
2. 检查有无侧副韧带损伤，韧带处有无压痛。检查内外侧应力试验；
3. 清晰的膝部正侧位X线片，可显示骨折情况。
【 治疗原则 】
1. 对无移位或轻微移位的Ⅰ型骨折，若关节积血明显，应先抽液，然后加压包扎，长腿石膏固定。随即开始股四头肌活动，3～4周除去石膏练习膝关节伸屈活动。
2. 对移位明显的Ⅱ型、Ⅲ型骨折，应考虑手术切开复位内固定，如果怀疑有侧副韧带及交叉韧带损伤，手术时应作探查修补，术后外固定，去除外固定后功能锻炼。
【 疗效标准 】
1. 治愈：术后复查骨折复位好，疼痛症状消失，膝关节屈伸活动接近正常。
2. 好转：骨折复位良好，疼痛基本消失，膝关节活动仍有部分障碍。
3. 未愈：未达到上述标准。
【 出院标准 】
骨折功能复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
胫腓骨干骨折
【 病史采集 】
1. 24小时内完成病史采集。
2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。
【 检 查 】
1. 检查足趾背伸活动及足背动脉搏动情况，排除神经、血管损伤的可能。
2. 若小腿肿胀明显，应同时注意小腿骨筋膜室综合征发生的可能。
3. 摄小腿正侧位X线片。
4. 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 有外伤史，伤腿肿痛、活动受限。
2. 具有骨折的专有体征，对小腿上段的骨折，应详细检查血管、神经情况。
3. 清晰的小腿正侧位X线片，可显示骨折情况。
【 治疗原则 】
1. 无移位或经整复后无明显移位的骨折，可行长腿石膏或小夹板外固定。
2. 斜型、螺旋型或粉碎型等不稳定性骨折，根据骨折不同类型，选取骨牵引、石膏或夹板、手术内固定或外支架等方法，或联合使用。
3. 开放性骨折的病人，应根据伤情及骨折部位污染情况，清创后选用骨牵引或即时内固定或外支架固定。
【 疗效标准 】
1. 治愈：患肢无疼痛，肢体功能活动恢复正常。复查X线片示骨折功能复位，骨痂生长良好，骨折线消失。
2. 未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】
骨折功能复位。固定可靠，无近期并发症，可出院。
踝部骨折
【 病史采集 】
1. 24小时内完成病史采集。
2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。
【 检 查 】
1. 应检查侧副韧带有无损伤，有无踝关节脱位。
2. 应摄踝部正侧位X线片。
3. 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 有外伤史，伤后踝部肿胀、压痛、功能受限。
2. 清晰的X光片，加上受伤机制可以明确骨折类型。
【 治疗原则 】
1. 对无移位的踝部骨折，可以石膏固定6～8周，并早期行肢体锻炼。
2. 对有移位或复位后仍有移位的骨折及脱位，应行手术切开复位内固定，要求做到：
(1) 踝穴要求解剖对位；
(2) 内固定必须坚强，以便早期功能锻炼；
(3) 对关节内的骨及软骨碎片必须清除。
【 疗效标准 】
1. 治愈：骨折解剖复位，踝部疼痛消失，行走无不适。
2. 好转：骨折基本达到解剖复位，踝部仍有疼痛或行走时疼痛。
3. 未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。
距骨骨折
【 病史采集 】
1. 24小时内完成病史采集。
2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。
【 检 查 】
1. 临床检查：局部肿胀、压痛、活动障碍。
2. X线检查：摄踝部正侧位X线片，了解骨折或脱位情况。
3. 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 有外伤史，伤后踝部肿胀、压痛、功能受限。
2. 根据X线片明确骨折及脱位情况。
【 治疗原则 】
1. 对无明显移位，或经复位后骨折脱位情况得到纠正者，可给予石膏外固定。
2. 对移位明显的骨折脱位或复位失败者应予手术切开复位内固定加距下关节融合，术后再予石膏固定。
3. 距骨骨折脱位整复后，为了防止距骨缺血坏死，石膏固定时间一般不少于3个月，半年内不宜负重。
【 疗效标准 】
1. 治愈：骨折复位好，疼痛症状消失，踝部及行走无影响。
2. 好转：骨折复位好，疼痛仍然存在，行走无大影响者。
3. 未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。
跖骨骨折
【 病史采集 】
1. 24小时内完成病史采集。
2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。
【 检 查 】
摄足部正斜位X线片。
【 诊 断 】
1. 外伤史，足部肿胀、压痛、活动受限。
2. X线照片可以显示骨折情况。
【 治疗原则 】
1. 对无明显移位骨折，可行石膏外固定。
2. 对移位明显影响足部负重的，应行骨折切开复位内固定。
3. 对跖骨骨折合并脱位者，手法复位比较困难，主张切开复位，术后石膏外固定。
【 疗效标准 】
1. 治愈：骨折复位好，疼痛症状消失，行走不受影响。
2. 好转：骨折复位好，疼痛仍然存在，行走无大影响。
3. 未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。
跟骨骨折
【 病史采集 】
1. 24小时内完成病史采集。
2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。
3. 受伤原因多为高处跌下，足跟着地压缩所致，常伴有胸腰椎骨折，勿误诊。
【 检 查 】
1. 临床检查：局部肿胀、压痛、功能障碍。全身的系统检查。
2. X线检查：摄跟骨侧及轴位片。
【 诊 断 】
1. 多有高处坠下史，足跟局部肿胀、压痛、活动受限。
2. 清晰X线片可以了解骨折情况及跟距关节是否波及。
3. 注意并发症的诊断。
【 治疗原则 】
1. 对不波及跟距关节的骨折，若骨折移位不明显，可行石膏外固定。
2. 对波及跟距关节的骨折，主张功能疗法。
3. 跟骨上后关节面严重粉碎骨折，陈旧性骨折并发创伤性关节炎可手术治疗。
4. 注意并发症的治疗。
【 疗效标准 】
1. 治愈：骨折复位好，疼痛症状消失，行走不受影响。
2. 好转：骨折复位好，疼痛仍然存在，行走无大影响。
3. 未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。
（ 岑景文 ）
颈椎骨折脱位
【 病史采集 】
1. 即时采集病史，24小时内完成病历。
2. 仔细询问致伤原因、损伤时间、外力作用方向、致伤体位姿势及伤后知觉运动机能变化情况。
3. 快速依序检查，确定损伤节段、范围、程度并详细记录之。
【 检 查 】
1. 致伤部位肿胀，软组织破损，颈肌痉挛，触痛，颈部活动受限，部分病例可有损伤节段神经分布区的感觉迟钝。
2. 合并脊髓损伤，其支配区域可有知觉运动机能障碍，肌力、肌张力及反射改变。
3. 常规X线摄片可显示骨折部位、形态及移位征像。
4. CT扫描，MRI能清晰反映出骨折、移位、椎管矢状径改变和脊髓受损程度，有利于提高诊断准确性。
5. 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 有明确的纵向压缩暴力或来自水平方向之横向撞击暴力等外伤史。
2. 损伤部位疼痛，肌肉痉挛，软组织肿胀、破损、局部触痛，颈部活动受限及患者双手扶持头部等颈椎失稳的症状体征。
3. 躯体知觉、运动机能障碍，肌力、肌张力改变，神经反射异常有助损伤节段的定位诊断。
4. X线检查可明确骨折部位、形态、移位方向，CT扫描，MRI检查能清晰显示骨折形态，移位方向，椎管矢状径改变及脊髓受损图像。
【 治疗原则 】
1. 非手术治疗：
（1） 无论是否伴有脊髓损伤，均应按危重病人处理，作好各种应急措施的准备。
（2） 严格制动：对移位不明显无脊髓损伤者，可在头颈两侧放置沙袋固定于中立位，保持椎节局部稳定。
（3） 牵引复位：对骨折脱位者不论有无截瘫均应牵引复位，根据伤情一般选用颅骨牵引。
（4） 骨折复位2～3周后改用头颈胸石膏外固定或颈胸支架固定至骨折愈合。
（5） 保持呼吸道通畅，对呼吸困难者应及早行气管切开术。
（6） 脊髓脱水：凡有脊髓刺激症或受压症状者，均应予以甘露醇、高渗糖、地塞米松或甲基强地松龙静滴脱水治疗，以提高机体应激能力减缓脊髓继发性损伤。
2. 手术治疗：对非手术治疗未获满意恢复或椎节不稳，骨折不愈合者，可考虑手术治疗。
（1） 寰椎骨折脱位可选经口咽前路或后路枕寰融合术。
（2） 齿状突骨折可根据骨折类型分别选用后路寰枢固定，颈枕融合，或前路开放复位螺钉内固定术。
（3） 寰枢半脱位可选用寰枢融合术。
（4） 颈椎小关节交锁牵引复位失败者，可选用后路小关节突切除椎板植骨融合术。
（5） 颈椎骨折脱位关节不稳并有椎管内压迫物存在者，应在伤员全身情况允许条件下，尽早施行手术治疗，原则上压迫在哪里就在哪里减压并同时做植骨融合或内固定以求椎节间相对稳定。
【 疗效标准 】
1. 治愈：骨折脱位复位良好，椎节稳定，骨折愈合，临床症状消失，知觉运动机能恢复。
2. 好转：骨折基本复位，感觉运动机能部分恢复。
【 出院标准 】
骨折固定可靠，无近期严重并发症，可出院进行康复治疗及门诊随访。
（ 向香成 ）
胸腰椎骨折
【 病史采集 】
1. 及时采集病史，24小时内完成病历。
2. 内容要求全面、系统，包括受伤时间、受伤机制及伤后处理情况，尤其详细询问伤后胸腹症状。
【 检 查 】
1. 脊柱检查，要求入院后立即完成，包括脊柱畸形、压痛、肿胀情况，同时进行胸部及腹部检查，以防合并胸腹损伤的漏诊。疑有胸腹部损伤者，即请有关专科会诊。
2. 神经系统检查：脊柱骨折常伴有脊髓损伤，在全面检查基础上，重视两下肢运动、感觉、反射的检查，切忌遗漏肛门及会阴部检查结果，并做好记录。
3. 辅助检查：
(1) X线检查，以了解骨折类型及移位情况。
(2) CT或MRI检查以便观察骨折移位及对椎管、内容物压迫情况。
(3) 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 有明确外伤史。
2. 受伤部位的疼痛、肿胀、畸形、压痛、叩击痛及功能障碍。
3. 根据X线、CT或MRI等影像学改变。
【 治疗原则 】
1. 屈曲压缩型骨折。
（1） 单纯压缩性骨折，椎体压缩≤50%，予卧硬板床及对症治疗3～4周。并尽早作腰背肌功能锻炼。
（2） 椎体压缩＞50%，影响脊柱稳定性，主张手术器械复位内固定。
2. 爆裂型骨折，脊椎前中柱均受破坏，且常合并有脊髓神经损伤，主张早期治疗，尽早行椎管减压，重建脊柱稳定性，为脊髓神经功能恢复创造条件。
3. 屈曲牵引型骨折，多系脊柱后柱损伤，对不合并有脊髓神经损伤者，主张卧床及对症治疗。
4. 屈曲旋转型骨折脱位，此类型骨折常伴有关节突骨折或脱位，为恢复脊柱生理载荷，主张手术治疗。
5. 剪刀型脱位，主张手术治疗以恢复脊椎的稳定性。
6. 合并脊髓损伤者，作好预防及治疗并发症(如褥疮、呼吸系及泌尿系感染等)。
7. 重视康复治疗，住院期间指导及协助病人做康复锻炼。
【 疗效标准 】
1. 痊愈：脊柱稳定性恢复，功能无障碍。
2. 好转：经治疗后脊柱活动功能部分障碍。
3. 改善：脊柱骨折治愈，对合并脊髓损伤者截瘫无恢复。
【 出院标准 】
骨折固定可靠，无近期严重并发症，可出院。院外进行康复治疗及门诊随访。
（ 鄢 宏 农绍友 ）
骨盆骨折
【 病史采集 】
1. 及时完成病史采集。24小时内必须完成病历。
2. 病史采集内容必须包括外伤事故(包括重挤压、工地高处摔伤、交通事故等)的发生、时间、受力部位(大多由直接暴力)，有无功能障碍。有无并发症、治疗经过及效果。
【 检 查 】
1. 全身检查，有无颅脑、胸腹腔内脏损伤及多发性骨折。
2. 局部检查：注意骨折畸形、肿胀、有无腹肌张力增高、压痛，更要注意病人的申诉。
（1） 骨盆环完整检查法：前后挤压法、骨盆分离法、合拢挤压法，检查髋关节有无压痛，下肢作“4”字试验，肢体长度是否改变等。
（2） 了解骨盆骨折后骨盆有无移位，检查脐(髂前上棘)间距离和髂后上棘有无移位。
（3） 测定内出血情况，有无合并内出血，需做腹腔穿刺。
（4） 肛指检查：可了解骶骨骨折的尾骨脱位，并可测出有无直肠损伤，指套有无血迹，女性观察有无阴道流血。
（5） 伤后不能自排小便或尿道口有无血迹及血尿。必须流置导尿管，导尿管放不进尿道内或有血性液体流出，都说明可有膀胱、尿道损伤。
（6） 神经系统检查：膝是否伸直(检查股神经)、下肢能否内收(检查闭孔神经)和足能否背曲(检查坐骨神经)。
3. 骨盆平片，确诊骨折脱位，类型，移位情况。
4. 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 较大暴力损伤史，常合并全身多发损伤和休克。
2. 局部症状主要是疼痛，体征主要为骨盆挤压，分离阳性。
3. X线片可确诊。
【 治疗原则 】
1. 非手术治疗：
（1） 骨盆环未完全断裂，无明显移位，无合并症，卧床休息4～6周。
（2） 骨盆环完全断裂，有明显移位畸形的耻骨、坐骨支骨折或骶髂关节脱位，应骨盆兜悬吊牵引固定8～10天，悬吊使臀部刚抬离床面为度。
2. 手术治疗：
（1） 耻骨联合分离明显，多处骨折明显移位者，可内固定。牵引治疗效果不佳，亦可考虑行手术复位内固定。
（2） 对合并大出血休克，经短时间大量输液输血休克得不到纠正者，可行髂内动脉栓塞疗法。
3. 内脏损伤，请有关科室协助处理。
【 疗效标准 】
1. 治愈：骨盆环恢复原状，功能恢复。
2. 好转：骨盆骨折经治疗略遗有畸形，功能部分障碍。
【 出院标准 】
骨折功能复位，无近期严重并发症，可出院。门诊随访。
（ 张 洪 ）
第三节 关节脱位
肩锁关节脱位
【 病史采集 】
1. 多为全身多处外伤之一部分，也可为单独损伤，注意了解外伤机制。
2. 多为直接暴力引起，肩外侧着力所致。
【 检 查 】
1. 肩外侧疼痛，上肢外展活动受限。
2. 锁骨远端肿胀、隆起，弹性活动。
3. X线肩部平片示：关节间隙变宽，锁骨远端抬高。
【 诊 断 】
1. 有肩部外伤史，锁骨远端隆起，弹性活动。
2. 肩部X线平片可显示脱位类型，分为全脱位和半脱位。
【 治疗原则 】
1. 半脱位一般不须复位内固定，上肢悬吊2～3周后活动肩关节。
2. 全脱位及半脱位有特殊要求者，早期行切开复位肩锁关节融合术。
3. 陈旧性脱位，如无明显症状不予处理，有疼痛及肩活动受限者，可考虑行锁骨远端切除或肩锁关节融合术。
4. 老年人无论何种脱位均不须特殊治疗，上肢悬吊一周后开始活动肩关节。
【 疗效标准 】
1. 治愈：肩锁关节复位良好，局部无明显疼痛，肩关节活动不受限，X线片示肩峰与锁骨远端有融合现象。
2. 好转：肩锁关节未完全复位，活动时有疼痛，肩关节活动基本达到功能要求。
【 出院标准 】
关节功能复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
肩关节脱位
【 病史采集 】
及早完成病史采集，了解受伤机制，分析脱位情况。
【 检 查 】
1. 肩部肿痛，活动受限，弹性固定，上肢可能麻木感。
2. 肩峰突出成“方肩”，肩峰下有空虚感。
3. Dugas征阳性，为特有体征。
4. 拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 有肩部直接撞击史。
2. 具备特有的脱位体征。
3. X线片显示可分为前后脱位或骨折。
4. 有条件者可行CT检查。
【 治疗原则 】
1. 新鲜关节脱位，须急症复位，必要时在麻醉下进行，常用复位方法有:
（1） Hippocrates法(足蹬法)复位成功有肱骨头滑回关节盂的感觉，Dugas征阴性可证实。
（2） Kochors法(牵引旋转法)，此法不可强行旋转，有发生骨折的可能。
（3） Milch法，俯卧检查台上，胸部下垫枕，患肢从台边下垂，数分钟可自行复位，可行外展旋转复位。肩关节复位后，将上肢贴胸，屈肘位三角巾固定3周；合并有大结节撕脱骨折，当肱骨头复位后骨折也随之复位了，无须特殊处理。
2. 陈旧性关节脱位:
（1） 部分患者在麻醉下，手法复位仍可成功。
（2） 复位失败者可切开复位，清除关节内瘢痕(及)或碎骨块，复位肱骨头。有再脱位趋势者，行肩胛下肌移位术等。
【 疗效标准 】
1. 治愈：关节及骨折片达到解剖位置。无骨化肌炎形成下，关节活动受限，经过刻苦的功能锻炼活动3个月左右，能达到正常的活动范围。
2. 好转：存在不同程度的骨化性肌炎，关节活动较正常范围略小。
3. 未愈：关节未复位，功能障碍。
【 出院标准 】
关节复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
肘关节脱位
【 病史采集 】
1. 及时完成病史采集。
2. 了解全身情况，排除其他损伤。
【 检 查 】
1. 肘部明显畸形，肘关节弹性固定于半伸位，肘后三角失去正常关系，鹰嘴后凸畸形。
2. 摄X线片可了解关节脱位情况和排除骨折。
3. 注意指端血供及活动、感觉情况。
【 诊 断 】
1. 伸肘位跌伤，肘关节特有的畸形及弹性固定。
2. X线片证实。
3. 注意排除合并正中神经、尺神经及动脉损伤。
【 治疗原则 】
1. 复位：手法复位均能成功，同时需注意纠正侧方脱位，关节腔内积血较多时应抽除。
2. 固定：用长臂石膏托外固定屈肘90°位3周。
【 疗效标准 】
1. 治愈：
（1） X线摄片达到解剖复位。
（2） 经过功能锻炼，达到正常活动范围。
2. 好转：关节复位，但功能部分受限。
【 出院标准 】
关节复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
桡骨小头半脱位
【 病史采集 】
门诊病历采集，5岁幼儿多见，牵拉上肢造成，又称牵拉肘。
【 检 查 】
1. 患侧手不能握物，前臂呈轻度旋前位。
2. 局部压痛，被动活动肘关节时疼痛加重。
3. X线片排除肘部骨折。
【 诊 断 】
牵拉前臂后，患儿突然哭闹，肘部活动障碍，结合检查发现可诊断。X线检查未见骨折。
【 治疗原则 】
门诊手法复位，复位后功能位悬吊3天。
【 疗效标准 】
1. 治愈：复位后疼痛即刻消失，肘及前臂恢复活动，能上举患肢。
2. 未愈：未达到上述标准。
髋关节脱位
【 病史采集 】
1. 及时完成病史采集，了解受伤机制，分析脱位情况。
2. 全面了解全身损伤情况，首先处理危及生命的损伤。
【 检 查 】
1. 髋痛：主动活动丧失，被动活动可引起剧痛。
2. 按股骨头脱出的方向，分为后脱位、前脱位、中心脱位，各有其特点。
(1) 后脱位下肢弹性固定在屈曲、内收、内旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线后上方。
(2) 前脱位下肢呈外展、外旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线前方，会阴外侧可触及股骨头。
(3) 中心型脱位：无明显畸形，肢体可短缩，有轴心扣击痛等。
3. 有可能合并坐骨神经损伤，体查勿疏忽。
4. X线片可明确脱位方向及有无髋臼骨折及股骨颈骨折。
5. 有条件尽量行CT检查，排除关节腔内有无骨片存留。
6. 拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 明显的外伤史，多为屈髋位时自前方作用于膝部的强大暴力沿大腿轴线传导到髋部的受伤机制。
2. 有典型的畸形变，和髋关节的弹性固定。
3. X线片所示。
【 治疗原则 】
1. 及早采取复位措施，一般有腰麻或硬膜外麻醉下进行，常用手法有：
(1) Allis法：此法适用于前、后脱位，且安全易复位。
(2) Bigelow法：即“?”号法复位，适用后脱位。
(3) 复位后处理：髋关节复位后均需行患肢外展牵引3～4周。
2. 中心型脱位：不需手法复位，伤侧关节外展30度、中立位股骨髁上大重量牵引，同时固定骨盆将股骨头从盆腔内拉出，便于髋臼底骨折复位愈合。
3. 手术适应证：伴有盂缘骨折、关节间隙有碎骨片影响复位或活动，应切开取出碎骨片并骨折复位内固定；术后维持下肢外展位牵引10周。
【 疗效标准 】
1. 治愈：关节功能活动正常。复查X线片示关节解剖复位，关节腔内无异物。
2. 好转：功能不同程度受限，其它条件同上。
【 出院标准 】
关节复位，无近期并发症，可出院，院外功能锻炼及门诊随访。
膝关节脱位
【 病史采集 】
1. 伤后及早完成病史采集，24小时内完成病历。
2. 询问当时受伤情况，注意可能存在的合并伤，如韧带、血管、神经的损伤，以免漏诊。
【 检 查 】
1. 膝关节弹性固定，可触及移位的骨端。
2. 关节自动复位后应注意排除交叉韧带、半月板的损伤。
3. 查足背动脉搏动情况及有无感觉障碍、足下垂等情况。
4. X线片可了解脱位情况。
5. 拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 有冲击性膝部外伤史。
2. 外伤明显畸形，不能屈伸膝关节。
3. X线片证实脱位，可显示有无撕脱骨折。
【 治疗原则 】
1. 即行手法复位。较易，重点是恢复膝关节的稳定性。
2. 手术适应证：
（1） 伴有韧带损伤，需手术修补；但一般不宜急诊手术。
（2） 伴有骨折时，小块取出之，大块需内固定。
3. 术后石膏固定6～8周，同时加强股四头肌功能锻炼。
【 疗效标准 】
1. 治愈：
（1） 膝关节解剖复位，韧带损伤修补牢固。
（2） 膝关节稳定性良好。
（3） 功能活动基本正常。
2. 好转：关节稳定性差，功能受限。
【 出院标准 】
关节复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
（ 李美才 ）
第四节 软组织损伤
膝关节韧带损伤
【 病史采集 】
及时完成病史采集及病历，注意膝关节的外伤史、疼痛的程度及与活动的关系、膝关节的稳定性等。
【 检 查 】
1. 侧方应力试验和抽屉试验；浮髌试验。
2. X线片可了解或排除其韧带附着处的撕脱性骨折。
3. 拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 有近期膝关节外伤史，局部肿痛，活动加重时可出现异常活动。
2. 侧方应力试验阳性，提示为侧副韧带损伤。抽屉试验阳性，提示交叉韧带损伤。
3. 根据X线片可诊断有无合并撕脱性骨折。
【 治疗原则 】
1. 侧副韧带损伤：
（1） “孤立性”不完全损伤，无须手术修复，可用弹性绷带包扎，屈膝10～20°位石膏托固定4周。
（2） 有撕脱性骨折并移位或侧副韧带完全断裂者，须手术分层修复韧带、骨折复位内固定。
2. 前后交叉韧带断裂，大多数均需手术修复。如为韧带附着处的髁间嵴撕脱骨折，复位穿钢丝固定于胫骨结节旁。如为韧带完全断裂，常用半腱肌肌腱代韧带通过骨隧道固定在股骨内或外髁处，术后石膏固定6周左右。
【 疗效标准 】
1. 治愈：膝关节的稳定性和屈伸活动得到良好恢复。
2. 好转：未完全达到上述标准。
【 出院标准 】
韧带修复后无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
膝关节半月板损伤
【 病史采集 】
1. 及时进行病史采集，并完成病历。
2. 注意膝关节的外伤史、疼痛的程度与活动的关系、膝关节的稳定性等。
【 检 查 】
1. 比较对侧，查股四头肌的萎缩情况。
2. 关节间隙(膝眼处)有压痛、弹响及绞锁现象。
3. Mc murray征及Apply试验阳性，膝关节过伸和过屈试验阳性。
4. 特殊检查：
(1) 膝关节造影：空气、碘油。
(2) 关节镜检查。
(3) CT、MRI。
(4) 拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 多有膝关节扭伤史，多为单侧固定性膝关节痛而病史较长，下楼有落空感。
2. 检查之前三次体征典型者即可确诊。
3. 其特殊检查项目不作为常规确诊检查。
【 治疗原则 】
1. 非手术疗法，适用于症状不重者或年龄较大，对膝关节功能要求不高者，可用局部封闭、理疗。
2. 手术疗法，是半月板损伤的主要治疗方法，有条件可在关节镜下进行。
【 疗效标准 】
1. 治愈：症状消失，功能恢复。
2. 好转：疼痛存在，关节功能基本正常。
3. 未愈：未达到上述标准。
【 出院标准 】
术后无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
（ 李美才 ）
第五节 骨 病
颈 椎 病
颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现为颈椎病。
【 病史采集 】
1. 年龄：多发生于40岁以上。
2. 病史：缓慢，症状时轻时重，反复发作。
3. 症状：头、颈、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不稳；大小便功能失常；体位性眩晕或曾有猝倒发作；眼花、耳鸣、心动过速或心前区疼痛。
【 体格检查 】
1. 颈、肩部压痛点。
2. 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
3. 旋颈试验阳性。
4. 四肢肌力减退，躯干感觉平面障碍。
5. 病理神经反射征阳性：霍氏征，巴氏征。
6. 四肢肌张力增高，腱反射亢进。
【 辅助检查 】
摄颈部Ｘ光片、CT、MRI、肌电图、椎动脉造影等。
【 诊断和鉴别诊断 】
1. 一般原则：
（1） 临床症状与影像学表现一致可确诊。
（2） 有典型的临床表现而影像学正常，应除外其它疾病方可作出诊断。
（3） 仅有影像学表现而无典型临床症状，诊断不成立。
2. 分型：
（1） 颈型：
（2） 主诉头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点。
1） Ｘ光片显示颈椎不稳。
2） 应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。
（3） 神经根型：
1） 典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经支配的区域相一致。
2） 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
3） 影像学表现与临床症状相符合。
4） 痛点封闭无显效。
5） 除外颈椎外可致上肢疼痛为主的疾病，如：肿瘤，胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。
（4） 脊髓型：
1） 出现颈脊髓损害的表现。
2） Ｘ光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。
3） 行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓压迫情况。
4） 除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。
（5） 椎动脉型：
1） 曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。
2） 旋颈试验阳性。
3） Ｘ光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。
4） 多伴有交感神经症状。
5） 除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕。
6） 除外椎动脉Ⅰ段、Ⅲ段受压所引起的基底动脉供血不全。
7） 行椎动脉造影以明确诊断并以此决定是否手术。
（6） 交感神经型：头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。Ｘ片有颈椎失稳、退变表现，椎动脉造影阴性。
（7） 其它：如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难。
【 治疗原则 】
颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗，只有少数病人需要手术治疗。
1. 非手术治疗：
（1） 颈椎牵引疗法：用枕颌布带牵引，重量３～６公斤；每日１～３次；每次1/2～４小时。
（2） 理疗。
（3） 围领或颈托。
（4） 药物治疗：非甾体类消炎止痛药，维生素类药及中医中药。
2. 手术治疗：
适应于脊髓型或其它几型经长期非手术疗法无效，严重影响正常生活或工作者。
（1） 前路术式：目的是彻底减压、稳定颈椎。
（2） 后路术式：目的是扩大椎管，解除脊髓压迫，尽量减少颈椎后部结构的损伤。
【 疗效及出院标准 】
1. 非手术治疗一般在门诊治疗，临床症状减轻或消失可认为显效。疗效评估目前无统一标准。
2. 手术治疗在术后拆线，无近期并发症可出院随访治疗。疗效评估可参考《颈椎病脊髓功能状态40分评定标准试行方案》。
腰椎间盘突出症
【 病史采集 】
1．发病时间，是否有外伤史或慢性积累性受伤史。
2．腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的关系。
3．每次发作的诱因，既往的治疗情况。
4．是否出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。
【 体格检查 】
1．腰椎侧凸。
2．腰部活动受限。
3．压痛及骶棘肌痉挛。
4．直腿抬高试验及加强试验阳性。
5．感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。
6．肌力下降：腰5神经根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。
7．反射异常：骶1神经根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经受压，肛门反射减弱。
【 辅助检查 】
摄Ｘ光片、CT、MRI、Ｘ线造影，Ｂ型超声，电生理检查等。
【 诊断及分型 】
根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。
常见分型：
1．膨隆型。
2．突出型。
3．脱垂游离型。
4．Schmorl结节及经骨突出型。
【 鉴别诊断 】
1. 与腰痛为主要表现疾病的鉴别
（1） 腰椎结核，腰椎肿瘤，常有典型的临床表现，利用影像学检查可协助诊断。
（2） 腰肌劳损，棘上、棘间韧带损伤。
（3） 第３腰椎横突综合征：以第３腰椎横突尖压痛为典型表现，局部封闭效果好。
（4） 椎弓根峡部不连。
（5） 脊椎滑脱：从Ｘ线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。注意近1/3腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。
2. 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别
（1） 神经根及马尾肿瘤，依据影像学予以鉴别。
（2） 椎管狭窄症：主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现，需仔细研判Ｘ线片、造影、CT、MRI、才可作出鉴别。约30～40％的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。
3. 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别
（1） 梨状肌综合征：以臀部和下肢痛为主要表现，髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。
（2） 盆腔疾病：如肿瘤、炎症等。
【 治疗原则 】
绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状，经严格非手术疗法，或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。
1. 非手术治疗
（1） 卧床休息：必须坚持３周以上，之后带腰围起床作适度的活动。
（2） 持续牵引。
（3） 理疗。
（4） 硬膜外封闭疗法：醋酸强的松龙25mg（或康宁克通A40mg），加2%利多卡因4～6ml行硬膜外封闭注射，每５～７天１次，３次为一疗程，间歇２～４周可再用一疗程。
2. 手术治疗
（1） 目的：解除压迫。
（2） 原则：有限术野，充分减压，维持稳定。
（3） 常见术式：
1） 椎板开窗椎间盘摘除术。
2） 半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。
【 疗效及出院标准 】
1. 非手术疗法常在门诊进行，临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。
2. 手术治疗：病人术后临床症状逐渐消失，神经功能逐渐恢复，无近期并发症则为临床治愈，拆线后可出院，门诊随访。
脊柱侧凸（特发性）
【 病史采集 】
1. 诱因不明约占80％。
2. 多见于儿童、青少年，女性较多。
3. 多发生于胸段、胸腰段，站立时明显，大多凸向右侧；10岁以后畸形发展迅速，1～2年内形成明显畸形。
4. 开始无自觉症状，后期因侧凸严重且有继发性胸廓畸形，可出现心、肺、消化道等内脏功能障碍，也可有神经根受牵拉或受压而产生的症状。
【 体格检查 】
1. 可逆性畸形（功能性）：平卧、悬身、前屈时侧凸减轻或消失。
2. 不可逆性畸形（结构性）：两肩及两髂嵴不等高，平卧、悬身时侧凸不能纠正；脊柱同时存在旋转畸形，可出现剃刀背畸形。
【 辅助检查 】
1. Ｘ线检查。
拍摄第１胸椎至第１骶椎立位和卧位的正侧片，应包括两侧髂嵴。从正位片上观察侧凸的原发性及代偿性弧度、椎体的旋转情况，髂嵴骨骺是否连成帽形。测定侧凸角度有Cobb法及Ferguson法。
2. 心、肺功能的测定。
【 诊断与鉴别诊断 】
通过病史及体格检查可作初步诊断。在正位Ｘ片上，仅有一个侧凸为功能性侧凸。如有椎体楔形变，在原发弧度的上、下方出现代偿弧度则是结构性侧凸；假如两代偿弧度之和等于原发性弧度，则处于代偿期，否则就是失代偿期。
应与下列疾病作鉴别。
1. 先天性脊柱侧凸，如先天性半椎体、楔形椎体。
2. 后天性侧凸。
（1） 姿态性脊柱侧凸。
（2） 神经源性脊柱侧凸。
（3） 胸源性脊柱侧凸。
（4） 瘢痕性脊柱侧凸。
（5） 代偿性脊柱侧凸。
3. 脊椎肿瘤，结核，类风湿性关节炎疾病。
【 治疗原则 】
1. 保持正确姿势，加强腰背肌、腹肌、髂肌、肩胛肌的锻炼。
2. 穿戴支架。
3. 手术治疗：如畸形进一步发展，有持续性疼痛，脊柱容易疲劳和不稳定者，可考虑手术治疗，常用Harrington等内固定装置以矫正畸形，稳定脊柱。
【 疗效标准 】
脊柱侧凸得到部份矫正，症状缓解，病情无进一步发展。
（ 林博文、肖德明 ）
骨与关节感染
【 病史采集 】
1. 二十四小时内必须完成病历采集。
2. 病历采集的内容应包括⑴全身情况：发热的性质、程度、诱因及有否寒战。⑵局部表现：患病关节疼痛的性质、程度，有无红、肿、热、痛。关节处于什么被动位置，是否有关节脱位。
【 体格检查 】
局部红、肿、热、痛、关节活动受限、局部压痛、被动活动时疼痛加剧。
【 辅助检查 】
1. 化验：白细胞计数明显增高，血培养常呈阳性。
2. Ｘ线检查：早期可见关节肿胀，并有关节间隙增宽。继而软骨下骨质疏松破坏，并逐渐出现增生和硬化。晚期关节间隙变窄趋向消失，发生纤维性或骨性强直，部分可见骨骺滑脱或病理性脱位。
3. 关节穿刺：关节液检查是确诊的重要依据。早期关节液可呈浆液性或混浊状，晚期则呈脓性。涂片检查皆可见大量白细胞及细菌。
【 诊断标准 】
1. 全身症状：急骤发病、有寒战、高热、全身不适等菌血症表现。
2. 局部表现：受累关节剧痛，并有红、肿、热、痛。由于肌肉痉挛，关节常处于屈曲位，久之可发生关节挛缩，甚至有半脱位或脱位。
早期根据全身症状和体征及局部表现，结合血白细胞计数、血培养、Ｘ线检查及关节穿刺，一般可作出明确诊断。但须与风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎和关节结核相鉴别。
【 治疗原则 】
早期诊断，及时正确处理。
1. 全身治疗：全身支持疗法和药物治疗同化脓性骨髓炎。
2. 局部治疗：
（1） 固定：急性期应用石膏、夹板或牵引等法制动患肢，有利于减轻肌痉挛和疼痛、防止畸形，避免病理性脱位发生以及减少软骨破坏。后期关节强直已不可避免时，应固定患肢于功能位。
（2） 关节穿刺、冲洗：先吸出关节内渗出液，然后以生理盐水冲洗，再注入抗生素。一般每天冲洗一次，至关节液澄清和培养阴性为止。此项治疗愈早期进行愈好。
（3） 关节切开引流术：经上述治疗病情仍不好转或关节液稠脓，则及时切开引流。切开关节后，去除脓液及坏死组织，然后以生理盐水冲洗至引流液清晰，然后注入抗生素，缝合伤口；关节周围软组织炎症肿胀明显者则应敞开引流。
3. 恢复期治疗：
（1） 功能锻炼：一旦局部炎症消退，则应及时行主动肌肉收缩锻炼，如无不良反应，可开始进行自动关节运动（先行非负重锻炼）。
（2） 牵引：关节已出现畸形者，应以牵引法逐步纠正，而不宜使用强力手法纠正。
（3） 后遗症治疗：关节强直于功能位而无疼痛者，可不行手术治疗，但部分病例按患者职业或生活的要求，可行关节成形术甚或人工关节置换术。但这类手术一般应在炎症完全治愈一年后才可施行。关节强直于非功能位者，可采用截骨矫形术或关节融合术置强直关节于功能位，部分可采用关节成形术或人工关节置换术。陈旧性病理性脱位多发生于髋关节，疼痛严重或需长时间站立工作者，可行关节融合术，根据病情也可选用人工关节置换术。
【 疗效及出院标准 】
1. 治愈：发病四周内症状消失，关节活动正常，化验及关节穿刺检查结果均正常，Ｘ线片显示关节间隙正常，关节面光滑，软骨下骨质无破坏，并经连续观察一年，症状无复发。
2. 好转：全身及局部症状好转、稳定，化验及关节穿刺检查结果均正常，关节僵硬，畸形或强直，偶有复发，Ｘ线片显示关节面不光滑，有软骨下骨质破坏。
3. 未愈：未达到上述标准者。
4. 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院，但要定期随诊。
急性化脓性骨髓炎
【 病史采集 】
1. 二十四小时内必须完成病历。
2. 病史的采集应包括：
（1） 全身表现：本病以儿童多见，通常起病急，全身中毒症状重，驰张热常达到39°至 40°，脉快、乏力、纳差，可有寒战，严重者呈败血症表现。追溯病史，有的曾有感染灶。
（2） 局部症状：胫骨和股骨是本病最常发生的部位，肱骨、桡骨次之。早期患部疼痛、肿胀和压痛，至四天后骨膜下脓肿形成，皮温明显升高，肿胀明显，皮肤潮红、水肿，邻近关节可出现反应性积液，随着脓肿穿破骨膜进入软组织、疼痛减轻而压痛加重，可有波动。若脓肿穿破皮肤，肿痛减轻而伤口难愈。脓液进入骨干骨髓腔后，整个肢体剧痛肿胀，骨质因炎症而变疏松，常伴有病理性骨折。
（3） 有无并发症、治疗经过和治疗反应。
【 体格检查 】
胫骨和股骨是本病最常发生的部位，肱骨、桡骨次之。早期患部疼痛、肿胀和压痛，至四天后骨膜下脓肿形成，皮温明显升高，肿胀明显，皮肤潮红、水肿，邻近关节可出现反应性积液，随着脓肿穿破骨膜进入软组织、疼痛减轻而压痛加重，可有波动。若脓肿穿破皮肤，肿痛减轻而伤口难愈。脓液进入骨干骨髓腔后，整个肢体剧痛肿胀，骨质因炎症而变疏松，常伴有病理性骨折。
【 辅助检查 】
1. 化验：血白细胞总数及中性粒细胞等值增高，常有贫血，血沉增快，脓液培养及血培养均为阳性。
2. Ｘ线平片：早期骨质无明显改变、起病两周后可见骨质小斑片状改变，随后出现骨膜反应及层状新骨形成，骨坏死的密度高于正常骨影。
3. 骨显像诊断：99m锝─亚甲基二磷酸盐常用作骨显像剂，其扫描阳性可作为早期骨髓炎的重要诊断依据。
4. 骨穿刺：骨穿刺抽得脓液、混浊液、血性液体而涂片检查有脓细胞或细菌，即可确诊。
【 诊断标准 】
1. 临床上如患儿出现高热等全身中毒症状较严重，而又伴有肢体疼痛，肿胀及深压痛时，应考虑到本病的可能性，结合化验、骨穿刺及骨显像诊断，一般可明确诊断。近年CT与放射性核素检查相结合，对早期诊断极有价值。若等待典型Ｘ线征像或细菌培养阳性则己延误诊断与治疗。
2. 对于诊断不明确的、而又高度怀疑者应与下列疾病进行鉴别：
（1） 软组织炎症。
（2） 急性化脓性关节炎。
（3） 风湿性关节炎。
（4） 恶性肿瘤。
【 治疗原则 】
早期诊断、早期应用大剂量有效抗生素和适当的局部处理。
1. 抗生素应用：抗生素应早期、大剂量，联合使用，直到全身表现，局部症状消失，血象正常，再使用一周。
2. 全身治疗：静脉输液以纠正脱水和维持水电解质平衡，预防和纠正酸中毒；注意营养补充，必要时等量多次输注新鲜血等。
3. 局部治疗：
（1） 患肢制动：早期以夹板或石膏外固定，亦可用牵引制动患肢，有助于减少炎症扩散、减轻肌肉疼痛、防止肢体畸形或病理性骨折，应注意保持功能体位。
（2） 切开引流术：若早期大剂量抗生素不能控制症状，则应及早施行手术，切开后先清除组织和骨膜下脓肿、而后在患部骨质上钻孔数个或行开窗式引流，切口一层缝合。
【 疗效及出院标准 】
1. 治愈：经过早期药物治疗，及时适当的局部处理和支持疗法，发病四周内炎症消退，症状消失，Ｘ线片及骨显象均正常、病变吸收。
2. 好转：早期药物治疗未彻底，全身及局部症状明显好转、稳定。病变未完全吸收，病灶未彻底根除、常易复发、转为慢性骨髓炎。
3. 未愈：未达到上述标准者。
4. 凡达到临床治愈者可出院。病情好转者，而相对稳定者可出院并定期随诊，若病情不稳定并有恶化趋势者则不能出院。
（ 卢小虎 肖德明 ）
慢性化脓性骨髓炎
【 病史采集 】
1. 一般有急性血源性骨髓炎或开放性骨折的病史。
2. 全身表现：病人多有消瘦、贫血等慢性消耗表现及精神抑郁、低沉等心理损害表现。
3. 局部症状：常可见患肢肌肉萎缩、邻近关节僵硬、肢体增粗变形、不规则，可有过长、过短、弯曲等畸形。局部皮肤色素沉着、肤色稍黑，皮肤薄而易破，破后形成溃疡，愈合缓慢。疤痕硬化，位于皮下的患骨易形成“贴骨疤痕”。病变部位常可发现窦道口，窦道口常有肉芽组织增生。
【 体格检查 】
常可见患肢肌肉萎缩、邻近关节僵硬、肢体增粗变形、不规则，可有过长、过短、弯曲等畸形。局部皮肤色素沉着、肤色稍黑，皮肤薄而易破，破后形成溃疡，愈合缓慢。疤痕硬化，位于皮下的患骨易形成“贴骨疤痕”。病变部位常可发现窦道口，窦道口常有肉芽组织增生。
【 辅助检查 】
1. Ｘ线平片：显示病变的范围和性质，骨质增生，增厚，硬化，骨髓腔变形和大小不等的死骨。
2. 窦道造影：应用造影剂行窦道造影，可辨认窦道与骨腔及死骨的关系。
3. CT检查：可显示出脓腔与小型死骨。
4. 红外线热扫描：可显示病变部位为高温区。
【 诊断标准 】
1. 根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易。摄Ｘ线片可以证实有无死骨及附近包壳生长情况。
2. 对怀疑慢性骨髓炎者，应与下列疾病进行鉴别：⑴骨结核；⑵骨肿瘤。
【 治疗原则 】
1. 改善全身状况、提高机体抵抗力。
2. 抗生素的应用。
3. 病灶的处理，包括死骨的摘除，死腔的封闭以及有效的引流。
【 疗效及出院标准 】
1. 治愈：慢性化脓性骨髓炎治疗后，经过长时间的观察、全身及局部症状消失、一般状况改善，窦道愈合、连续Ｘ线照片检查，病变骨结构逐渐规则、无骨破坏。骨硬化、骨皮质肥厚及骨髓腔狭窄等表现趋向稳定。在长期观察中可确定２年治愈、５年治愈，10年治愈等。
2. 好转：经治疗后，炎症己被控制，全身及局部症状消失，病灶相对静止、稳定，骨破坏及骨质增生停止，窦道闭合，但原有骨病灶仍然存在，在３～６个月内无任何感染症状和体征。
3. 未愈：未达到上述标准者。
4. 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。
骨与关节结核
【 病史采集 】
1. 二十四小时内必须完成病历。
2. 病史采集的内容应包括：
（1） 病史：常有肺结核病史和结核接触史，好发于儿童和青年，一般为慢性进行性的病程。
（2） 全身表现：同肺结核一样主要显现其毒性症状和慢性消耗性改变，包括发热（常为低热）、盗汗、食欲减退、消瘦及贫血等。
（3） 局部表现：患部出现疼痛、肿胀，关节活动受限，肌肉疼痛、萎缩，关节畸形，寒性脓肿及窦道等。
【 体格检查 】
患部出现疼痛、肿胀，关节活动受限，肌肉疼痛、萎缩，关节畸形，寒性脓肿及窦道等。
【 辅助检查 】
1. 实验室检查：贫血、血沉增快；脓液结核菌培养阳性。结核菌素试验阳性，该试验对五岁以下儿童在早期诊断上有帮助。
2. Ｘ线检查：是诊断骨关节结核的重要手段之一，能确定病变的部位和程度，对早期诊断和指导治疗都有重要价值。
3. CT检查：对于脊柱结核、CT较一般的Ｘ线检查更具优越性、不仅能发现椎体、椎间盘以及附件的改变，还可发现其周围软组织的改变，从而确切定位、也给定性及手术治疗提供依据。
4. 病理检查：对于早期和不易诊断的滑膜结核和骨关节结核可以取活组织做病理检查，一般即可确诊。
【 诊断标准 】
1. 具有结核病史或结核接触史，全身有结核毒性症状，于骨关节局部出现疼痛、肿胀、关节活动受限、寒性脓肿及窦道者，结合实验室检查、Ｘ线检查、CT检查及病理检查，一般可作出明确诊断。
2. 凡诊断不明确而又怀疑骨关节结核者应同下列疾病进行鉴别诊断：
（1） 类风湿性关节炎。
（2） 化脓性关节炎。
（3） 化脓性骨髓炎。
（4） 骨肿瘤。
（5） 色素性绒毛结节性滑膜炎。
（6） 嗜酸性肉芽肿。
【 治疗原则 】
早期正规抗结核治疗，保护患肢，恢复功能。
1. 活动期需卧床休息、增加营养、提高全身抗病力。
2. 抗结核治疗：应早期、全程、足量、联合用药。常用抗结核药物有异烟肼、链霉素、利福平、对氨基水杨酸、乙胺丁醇、卡那霉素及氨硫脲。
3. 局部治疗：
（1） 固定：应用石膏、支架、牵引和夹板等对患部行超关节的制动，注意置于功能位。
（2） 手术治疗：常用术式为病灶清除术、关节切除及融合术、滑膜切除术和截骨术等。
【 疗效标准 】
1. 治愈：
（1） 全身情况良好，体温正常，食欲好、血沉正常。
（2） 局部无明显症状，无脓肿或窦道。
（3） Ｘ线片显示脓肿消失或钙化，无死骨或己被吸收。符合上述三项者表示病变己好转。
（4） 起床活动一年或参加工作半年后仍能保持上述三项指标者表示己治愈。
2. 未愈：若治疗后经过一段时间的活动后，一般情况变差，症状复发、血沉增快，表示病变未治愈。
骨性关节炎
【 病史采集 】
1. 多发生于老年以后，以负重关节多见，可继发于创伤、畸形、关节不稳等。
2. 多数有典型的静止痛，在休息或清晨感到关节疼痛。
3. 呈慢性进行性病程。关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。严重者出现肿胀、关节积液和畸形，部分出现关节游离体。关节活动时常有粗糙的摩擦感和响声。
【 体格检查 】
关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。严重者出现肿胀、关节积液和畸形，部分出现关节游离体。关节活动时常有粗糙的摩擦感和响声。
【 辅助检查 】
拍Ｘ线片显示关节间隙变窄、软骨下骨质观察呈囊性变，边缘部常呈唇样增生，部分可见关节内游离体。
【 诊断标准 】
根据病史、临床表现及体征，并结合Ｘ线征像，一般可明确诊断。
【 治疗原则 】
目前尚无根治疗法，治疗着眼于减缓疼痛、改善关节功能、增加关节稳定性及延缓病变的发展。
1. 非手术疗法：
（1） 应用抗炎止痛药以镇痛；重者可定期适量关节内注射强的松龙类药物。
（2） 适当的休息，保护受累关节，勿使过度负重。
（3） 物理治疗，可用红外线灯照射，热敷及按摩。
2. 手术疗法：
（1） 骨赘阻碍关节活动或关节内游离体影响功能者行关节清理术。
（2） 关节己发生畸形者可行截骨术矫治。
（3） 疼痛重、破坏大、畸形严重者，可分别选用关节融合术或人工关节置换术。
【 疗效及出院标准 】
1. 好转：病情基本稳定，关节疼痛缓解，Ｘ线片显示关节及关节软骨下骨质无进行性破坏，关节活动部分受限或不受限。
2. 未愈：未达到上述标准者。
3. 凡达到好转标准者可出院。
（ 卢小虎 肖德明 ）
第六节 骨 肿 瘤
骨 瘤
【 病史采集 】
1. 男性多于女性，30～50岁者居多。
2. 好发于颅面骨，颅骨区外骨瘤少见。
【 体格检查 】
多数单发于颅骨，于骨面呈扁圆形隆起，质硬，与皮肤无粘连，生长缓慢，多无症状。若肿瘤突入颅内、眼眶、鼻腔或鼻窦内，可引起相应的压迫症状。
【 辅助检查 】
1. Ｘ线检查：呈园形、半球形或凸透镜状的骨性突起，边缘光滑，基底宽，呈波浪状与骨板相接。
2. 血、尿常规，出、凝血时间，肝功能、肾功能，血钙、血磷，血碱性磷酸酶，血酸性磷酸酶均无明显异常。
【 诊断标准 】
根据临床表现、体格检查及Ｘ线片所见可作出诊断
【 治疗原则 】
1. 无症状者，可不作处理。
2．有压迫症状或影响面容者，可手术切除。
【 出院标准 】
手术后拆线可出院。
骨软骨瘤
【 病史采集 】
1. 青少年发病，10岁左右居多，男多于女。
2. 肿瘤所在部位可遍及全身，以膝关节附近多见。
3. 肿瘤生长缓慢，骨骺融合后，肿瘤停止生长。
4. 症状以肿块为主，常无疼痛，少数肿瘤可压迫邻近血管、神经及关节，引起相应的压迫症状和功能障碍。
5. 有单发和多发两种，后者有遗传性，常引起骨骼发育异常。
【 体格检查 】
肿瘤好发于长骨骨骺附近，多见于股骨下端和胫骨上端，瘤体较大时可呈局部肿块，当靠近血管、神经、关节附近时可引起相应的压迫症状及关节功能障碍。若肿瘤呈多发型者，常可见合并骨骺发育障碍而出现的肢体畸形。
【 辅助检查 】
1. Ｘ线照片可见长骨干骺端呈骨性外突增生物，边界清楚，肿瘤基底部可为细蒂状或广基状。若钙化影增多或基部骨质有破坏时，则为恶变征象。
2. 病理检查：菜花状骨块，外围为软骨层，儿童较厚，成人较薄。软骨层外面还有一层软骨膜或滑囊遮盖。剖面中心为骨质。镜下见成熟骨小粱和软骨组织，后者软骨细胞排列似骨骺，幼稚细胞在表层，成熟细胞在深层，而后成骨。
3. 血、尿常规、肝功能、肾功能、血钙、磷、碱性及酸性磷酸酶均无异常。
【 诊断标准 】
根据患者的临床表现及Ｘ线照片可作出诊断、确诊需行病理检查。
【 鉴别诊断 】
1. 多发型者需同干骺续连症区别。后者随骨骺发育逐渐长大，到骨骺融合即停止发展。
2. 单发型者有时需同边缘型软骨肉瘤、皮质旁骨肉瘤相鉴别。
【 治疗原则 】
1. 体积小，无症状者可不予治疗。
2. 较大引起症状，或突然发展增快者，需行手术切除。于软骨膜和骨膜外完整地切除肿瘤。
【 出院标准 】
手术后拆线可出院。
软 骨 瘤
【 病史采集 】
1. 多发于20～30岁成年人，好发于掌指骨。
2. 单发者较多发型为多，中心型比边缘型为多。
3. 症状以无痛肿块居多，手指某节局部变粗；少数有酸痛，有时可发生病理性骨折。
4. 部分病例可发生恶变，主要表现为肿瘤生长加快，皮肤光亮、皮温增高、表浅血管充盈。
【 体格检查 】
肿瘤所在部位，有无压痛，外型变化的情况，是否影响局部功能，表皮有无血管充盈，皮肤温度有无变化。
【 辅助检查 】
1. Ｘ线照片可见中心型者在髓腔内呈溶骨破坏，皮质变薄而膨胀，无骨膜反应，溶骨区内可见点状钙化影。边缘型者在一侧皮质形成凹型缺损，也可有钙化影。
2. 病理检查：大体标本为硬而有光泽的浅兰色组织；镜下见分叶状透明软骨，软骨细胞均匀，成堆，核大均匀，染色不深，偶见双核。
【 诊断标准 】
根据患者临床表现及Ｘ线照片可作出诊断。
【 鉴别诊断 】
1. 骨干结核。
2. 成骨细胞瘤。
3. 纤维异样增殖症。
4. 骨巨细胞瘤。
5. 骨囊肿。
【 治疗原则 】
1. 手部内生软骨瘤，少见复发或恶变，可行手术刮除和植骨。
2. 长骨干的软骨瘤，有复发和恶变的可能，需彻底切除同时植骨，或切除瘤骨段，为恢复功能可行大块植骨或人造假体置换术。
【 出院标准 】
手术后拆线可出院。
（ 黎伟凡 肖德明 ）
孤立性骨囊肿
【 病史采集 】
1. 男多于女，10～15岁儿童最多。
2. 发病部位以长骨干骺端多见，如股骨上段，肱骨上段等。
3. 常为单发，随着骨骺生长，囊肿可移向骨干中部。
4. 多数无明显症状，有时因痛或肢体局部肥厚而就诊。近半数因病理性骨折入院治疗。
【 体格检查 】
有时可见肢体局部较正常肥厚，发生于下肢者可有跛行，若合并病理性骨折可见患肢功能障碍。
【 辅助检查 】
1. Ｘ线检查：在干骺端有椭园形溶骨区；中心位，周围皮质均匀变薄且膨胀。溶骨区内呈单房或多房阴影，边缘清晰，无骨膜反应。
2. 核医学骨显像有一定价值。
3. 病理检查：囊肿有包膜，内含浆液。镜下见包膜为结缔组织结构，有丰富的血管。
【 鉴别诊断 】
1. 纤维异样增殖症。
2. 骨巨细胞瘤。
【 诊断标准 】
根据患者临床表现及Ｘ线照片作出诊断，确诊需作病理检查。
【 治疗原则 】
1. 手术切除植骨加坚强内固定，使病人早期活动。但有一定的复发率。
2. 应用氢化可的松局部注射。
3. 局部切开引流。
【 出院标准 】
手术者，术后拆线可出院；如局部注射或引流者，Ｘ线照片见囊肿消失可出院。
纤维异样增殖症
【 病史采集 】
1. 青少年发病，女性居多。
2. 症状不明显，到成人或老年时才被发现。
3. 可分为三类型：
（1）单发性：病变单发于一个骨，最常见的部位是肋骨、上颌骨，其次是长管状骨。
（2）多发性：病变侵犯多数骨骼，常偏一侧肢体，双侧患病时也不对称。发病部位以股骨、胫骨、髂骨为主，掌、跖骨次之，躯干以肋骨居多，颅面骨同时受累者不少见。
（3）合并内分泌紊乱（Albright综合征）：病变与多发性相同。绝大部分为女性。出生后可见片状黄棕色皮肤色素斑，不隆起，散在于腰部臀部及大腿等处，于３～４个月即可有阴道出血现象。儿童期有其它性早熟症状。此类型最少见。
【 体格检查 】
畸形是最主要的症状，颅面骨受累时面额发育不对称，逐渐加重，可形成肿块，有时可引起眼球突出、鼻阻塞等压迫症状；肋骨和脊椎受累时，可见胸廓不对称，局限性突起，脊柱侧凸等畸形。偶可出现脊髓神经受压迫症状；四肢骨受累时，骨干可有膨胀弯曲，以下肢为甚，可有髋内翻，膝内、外翻等畸形。由于骨骼弯曲和骨骺早期融合，患肢缩短；肢端受累时，掌、跖骨膨胀、局部隆起。多发性病人的身材矮小。约2/3病人合并病理性骨折，近半数病人有多次骨折。有时骨折是首次发现疾病的症状。骨折多层裂纹、移位少，但可加重畸形。如无合并骨折患者多无明显疼痛。
【 辅助检查 】
1. 血清钙、磷检查无异常，约1/3病人血清碱性磷酸酶增高。
2. Ｘ线检查：受累骨骼膨胀变粗，皮层变薄，髓腔扩大呈磨沙玻璃状，有时伴有囊状阴影。无骨膜反应。颅骨受累时，颅底骨质致密，枕、颞骨变形，呈致密和溶骨相混的阴影。
3. 病理检查：病变为灰白色干脆组织，橡皮硬度，截面似砂砾样感。镜下见纤维组织增生，为成纤维细胞和它产生的胶原纤维。后者呈束状或漩涡状。其内有新生骨小梁。骨细胞量多，纤维呈交错状，外缘无成骨细胞包绕。
【 诊断标准 】
根据患者临床表现及Ｘ线照片可作出诊断，确诊需行病理检查。
【 鉴别诊断 】
1. 单发者需同骨囊肿、软骨瘤相鉴别。
2. 多发者需同神经纤维瘤相鉴别。
【 治疗原则 】
目前无特效疗法。单发者可行截除术（肋骨）或刮除植骨术（股骨、胫骨等）。病理性骨折时，可用夹板、石膏或牵引固定，也可用刮除植骨加内固定方法。畸形严重者可行截骨矫正，术中同时刮除病变组织，并植骨填充。注意本病不适于Ｘ线放射治疗，且有引起恶变的可能。
【 出院标准 】
手术后拆线可出院，但应予外固定（长骨），定期门诊随访。
骨巨细胞瘤
骨巨细胞瘤又称破骨细胞瘤，是一种潜在性恶性肿瘤，比较常见，容易复发和恶变。
【 病史采集 】
1. 以20～40岁多发，好发于长管骨的骨骺端及脊椎骨。
2. 患部疼痛及肿胀为最常见的早期症状。
3. 病变进展隐匿，有的肿瘤己发展至相当大才来就诊，或以病理性骨折为首诊也不在少数。
4. 一般无软组织肿块。
【 体格检查 】
关节附近常见肿痛，局部皮温增高，可见静脉曲张，压痛明显，部分骨皮质变薄者，按之有乒乓球感，关节活动多不受限。还应注意身体其它部位有无肿瘤存在。
【 辅助检查 】
1. Ｘ线照片可见长管骨端中心溶骨性破坏，常呈肥皂泡样囊性影；骨破坏初期为偏心性，渐向中心乃至全骨端扩展，骨皮质变薄，一般无明显骨膜反应，出现骨膜反应或向软组织穿破，多为Ⅲ级或恶变征象。
2．核医学骨显像有一定价值。
3. 病理活检：脆弱白色或灰红色组织。镜下见基细胞呈均匀椭园形，和多核巨细胞，另有丰富血管，出血和坏死区等。根据上述两种细胞的多少，将病理改变分为３级：Ⅰ级基细胞较疏松，多核巨细胞较多，细胞大而核甚多；Ⅱ级基细胞较紧密，多核巨细胞较少，细胞的核大且核数较少；Ⅲ级基细胞呈异形性、核深染，分裂相多，多核巨细胞少且小。Ⅰ级偏良性，Ⅱ级为侵袭性，Ⅲ级为恶性。
【 诊断标准 】
根据患者年龄，发病部位，临床表现及Ｘ线照片，可作出初步诊断，确诊需行病理检查。
【 鉴别诊断 】
从Ｘ线表现上需同其他溶骨性肿瘤相鉴别，如骨囊肿，纤维异样增殖症，动脉瘤样骨囊肿，成软骨细胞瘤等。恶性者需同纤维肉瘤、骨肉瘤鉴别。
【 治疗原则 】
1. 彻底刮除加碎骨植入：Ⅰ级病灶范围较小者，多采用此术式。亦可以碳酸、酒精、特弱酚溶液或液氮冷冻等法灭活刮除术后之腔壁以减低局部复发率。
2. 瘤骨段截除加功能重建：Ⅰ级范围较大，Ⅱ～Ⅲ级病变而没有侵犯软组织者、骨段截除后，可按具体情况分别采用人工关节、并体关节、复合关节替代。亦可用瘤骨段截除之骨高温灭活后重建关节功能。
3. 节段截除或截肢术：Ⅲ级骨巨细胞瘤，若范围不甚广，可选用节段截除术；软组织侵袭范围太大者，为抢救生命，常需选用截肢术，但这类手术应限制在最小的范围内使用。
4. 放射治疗：在脊柱骨巨细胞瘤应用较多，亦有部分用于辅助治疗，应选用高电压和不同粒子的放射治疗。
【 出院标准 】
手术后拆线或放疗阶段性完结后可出院，定期复查。
骨 肉 瘤
【 病史采集 】
1. 多为10～25岁青少年，好发于长骨干骺端，以股骨下端和胫骨上端多见。
2. 早期出现患部持续性疼痛，日渐加重，以夜间为甚，全身表现为胃纳差，消瘦，睡眠及精神欠佳，后期呈恶液质表现。
3. 局部肿胀，压痛明显，可扪及肿块；皮肤紧张发亮，表浅静脉曲张，可闻血管杂音。
4. 咳嗽，咯血和胸痛，是发生肺部转移的晚期表现。
【 体格检查 】
1. 全身检查：一般情况，有无发热、消瘦、恶液质的表现，注意其他部位有无肿瘤的存在。
2．专科检查：
（1） 肿瘤所在的部位、形状、大小、质地、能否活动、有无压痛。
（2） 局部皮肤是否正常，有无粘连及溃疡。
（3） 局部温度是否增高，有无静脉怒张及血管杂音。
（4） 患肢关节活动是否正常，有无肿胀。
（5） 邻近淋巴结是否肿大，质地，是否可活动。
【 辅助检查 】
1. Ｘ线检查：可见长管骨干骺端呈偏心性溶骨破坏，界限不清，骨皮质破坏穿破，出现软组织影及不规则骨化区，骨膜增生常呈葱皮状或形成Codman三角。
2. 核医学骨显像检查，见病灶局部骨盐代谢异常活跃，可查找有无远处骨转移。
3. 病理检查：标本截面瘤组织呈鱼肉状，成骨型者为黄白色、质硬；成软骨型者灰兰色，质韧硬；成纤维型者暗红或灰黄色、质软、其间掺杂出血和坏死区。镜下见不规则多角或梭形瘤细胞，核大、染色深，有分裂象和巨核等。细胞间有骨样组织形成。
4. 同时还应进行血尿常规、出凝血时间，肝、肾功能，乙肝表面抗原、血沉、血清钙、磷、碱性和酸性磷酸酶检查。
【 诊断标准 】
根据患者的临床表现及Ｘ线照片或核磁共振检查，可作出初步诊断，确诊需行病理检查。
【 鉴别诊断 】
1. 骨髓炎。
2. 尤文氏瘤。
3. 软骨肉瘤。
4. 纤维肉瘤。
5．网状细胞瘤。
6. 骨巨细胞瘤。
【 治疗原则 】
1. 术前化疗：目前应用较多的是大剂量氨甲蝶呤和长春新碱的联合治疗，手术前应用数个疗程，根据此疗程效果及术后肿瘤标本灭活的比例，再于手术后应用一定的化疗药物及疗程。
2. 手术疗法：根据肿瘤的部位，侵犯的范围、术前的化疗效果，分别采用各种保肢手术，如化疗反应差，肿瘤破坏范围太广者，可采用截肢或关节离断术。
3. 放射治疗：主要用于拒绝手术的病例或术后预防和消除肺的转移，作为综合治疗的一种方法。
【 出院诊断 】
手术后拆线，经阶段性化疗后可出院休养，定期复查，根据复查情况再拟定进一步治疗方案。
软骨肉瘤
为软骨来源的恶性肿瘤，分原发和继发两类。前者有多种病理类型，恶性程度不一，后者乃良性软骨来源肿瘤恶变而来，预后较好。
【 病史采集 】
1. 患者多为青少年，好发于骨盆，以髂骨最多；长管骨中，近躯干者较多，如股骨上段和肱骨上段，胫骨上段也不少见。
2. 症状因病变的位置而异，早期可出现持续性疼痛，日渐加重，以夜间为甚，局部可及肿块，晚期可有恶液质表现。
3. 位于盆腔者可导致脏器受压迫的症状。
【 体格检查 】
肿块所处位置肿胀明显，压痛，肿块坚硬，表面光滑或不平整，肢体功能障碍程度可轻可重。同时应注意有无恶液质的表现。
【 辅助检查 】
1. Ｘ线照片：可见干骺端破坏呈透明之假囊肿样，囊内散在少许钙化和骨化，呈棉絮状或斑片状，骨膜反应呈放射状或三角形。
2. 病理检查：中心型者骨肥厚，皮质膨胀，髓腔内为鱼肉状组织，期间杂有透明软骨区，粘液变和钙化区等；边缘型者有骨缺损，肿瘤本身情况与中心型者相同。镜下见分叶细胞团，瘤软骨细胞核大，不均匀，染色深，有时分裂，可有瘤巨细胞。
【 诊断标准 】
根据患者的临床表现及Ｘ线照片作出初步诊断，确诊需作病理检查。
【 鉴别诊断 】
1. 中心型者需同骨肉瘤或软骨系统良性肿瘤鉴别。
2. 边缘型者需同常合并钙化的肉瘤区分，如滑膜肉瘤。
【 治疗原则 】
对软骨瘤，骨软骨瘤早期彻底切除有助于预防恶变成软骨肉瘤。软骨肉瘤的治疗主要是尽早施行截肢术或关节离断术。化疗的效果目前仍不能肯定。
【 出院标准 】
手术后拆线可出院，定期复查，根据复查情况拟定进一步治疗方案。
多发性骨髓瘤
【 病史采集 】
1. 以40岁～50岁多见，脊椎骨、肋骨、胸骨、颅骨和骨盆骨为好发部位。
2. 主要症状为疼痛，在颅骨及椎骨者，可产生脊髓或脊神经根压迫症状。
3. 全身情况差，进行性贫血、发热、后期呈恶液质改变。
【 体格检查 】
局部肿痛，较晚期者多有病理性骨折表现，在颅骨椎骨者，可出现神经压迫症状。全身情况应注意有无恶液质表现。
【 辅助检查 】
1. Ｘ线照片：可见多数大小不等的类园形穿凿样溶骨改变，边缘清，骨质普遍疏松，无骨膜反应，常有病理性骨折。
2. 骨髓穿刺病理检查：浆细胞增多，大于10％即可作为诊断依据。
3. 核医学全身骨显像。
【 诊断标准 】
根据临床表现及Ｘ线照片骨髓检查可作出诊断。
【 鉴别诊断 】
1. 骨转移瘤。
2. 溶骨性肿瘤。
【 治疗原则 】
目前无根治疗法。综合治疗包括支持疗法及化疗。化疗药可选用环磷酰胺、氮芥、长春新碱及肾上腺皮质激素；放射核素内照射治疗。局部放射治疗。
【 出院标准 】
此病预后差，５年生存率单发性者为30％，多发性者为5%。本病在化疗阶段化结束后可暂出院休养，定期复查，根据复查情况拟闻定进一步治疗方案。
尤文氏肉瘤（Ewing肉瘤）
【 病史采集 】
1. 好发于10～20岁青少年，男多于女，部位以髂骨、股骨、肩胛骨、肱骨等较多。
2. 肿瘤生长迅速，肿胀明显，压痛，且患肢因肿痛而活动受限，病情发展快，预后较差，早期常有骨骼及肺部的广泛转移。
3. 全身症状明显，发热，贫血，血沉加速，白细胞增多等。
【 体格检查 】
局部软组织明显肿胀，可扪及病灶肿块，表面皮肤紧张充血，温度升高，全身症状明显，发热，贫血。
【 辅助检查 】
1. Ｘ线照片可见骨干皮质骨出现虫蛀样破坏，不规则的骨质疏松，局限性髓腔扩大，骨膜反应呈葱皮样或日光放射状。软组织肿胀阴影非常突出。偶合并病理性骨折。
2. 病理检查，大体标本见灰白色鱼肉样组织。镜下见小园细胞密集成堆，核大，染色深，呈园形或椭园形，胞浆少，胞膜不清，细胞可排列成圈，如菊花，但无蕊，故称“假花团”，细胞堆之间有纤维间隔，糖原特殊染色阳性。
【 诊断标准 】
根据患者的年龄、临床表现、Ｘ线照片及磁共振检查结果可作出初步诊断，确诊需行病理检查。
【 鉴别诊断 】
1. 骨肉瘤；
2. 骨髓炎。
【 治疗原则 】
综合疗法。放疗很敏感，结合化疗。手术原则是彻底切除肿瘤，尽量保存肢体。
【 出院标准 】
进行放疗及化疗后可出院休养，如手术切除拆线后可出院。定期复查，根据复查情况拟定进一步治疗方案。
骨转移瘤
任何器官的癌瘤都能转移到骨骼，经淋巴腺蔓延者多属邻近骨骼，经血循环转移的可到达任何骨骼。
【 病史采集 】
1. 约1/4的癌病发生骨转移。
2. 以40～60岁的病人最多，60～70岁次之，小于40岁者较少见。男女两性各有独特的癌瘤转移发生。
3. 躯干骨骼转移较多，其次为四肢近端，颅骨转移者也不少见，早期常单发，而后常多发。
4. 多数有原发癌病史或症状，在治疗期间或治疗后数月或数年出现转移症状，约1/3病人无原发癌病史和症状。
【 体格检查 】
肿块深在者不易察觉，表浅者可触及肥厚感或局限性肿块。且与深部组织固定，多属韧性，局部常有压痛或叩痛，近关节者可影响关节活动，位于脊椎者可压迫神经导致截瘫，位于骨盆者可压迫直肠或膀胱，病理性骨折较常见。全身症状常出现消瘦，贫血，乏力，食欲减退等。
【 辅助检查 】
1. Ｘ线照片：分溶骨和成骨两型，前者居多，溶骨型表现为不规则溶骨，皮质无膨胀，可塌陷或折裂之骨膜反应，可有软组织阴影。成骨型者表现为不规则致密阴影，可见骨膜反应。
2. 病理检查：骨转移癌多属腺癌，鳞癌很少。癌细胞有时分化较好，有时较差。若无原发癌的证据，单靠转移癌细胞，很难判断其来源。
【 诊断标准 】
根据原发癌症病史，目前临床表现、体格检查及影象学检查，可作出初步诊断。
【 鉴别诊断 】
1. 单发溶骨型病变；需同非Hodhkin淋巴瘤，单发骨髓瘤，纤维肉瘤相区别。
2. 单发成骨型病变，儿童需同尤文氏肉瘤区分；成人需同骨肉瘤，骨样骨瘤，硬化性骨髓炎等区别。
3. 多发溶骨型病变，需同骨髓瘤，甲状旁腺机能亢进等相鉴别。
4. 多发成骨型病变，需同骨硬化症相区别。
5. 脊椎转移早期，需同老年性骨质疏松症区别。
【 治疗原则 】
为延长寿命，解除症状，需治疗原发癌和转移癌。
1. 放疗：对单发或２～３个病灶的治疗，能减轻疼痛，甚至使瘤体缩小，破坏区修复。在治疗期间需保护患区，防止病理性骨折，有时可作预防性内固定手术。
2. 化疗：针对原发癌采用不同的联合化疗药物。
3. 激素治疗：常作为辅助治疗。
4．手术治疗：根据情况可采用下列治疗。
（1） 切除原发癌和转移癌。
（2） 有病理性骨折时，可作内固定术，同时可切除病灶，用骨粘固剂填充或作人工假体置换。
（3） 合并脊髓压迫症状者，应早期行椎板切除减压术，结合具体情况可先行放射治疗后再行手术，手术方法，可行肿瘤切除，同时达到减压目的。
（4） 颈椎转移癌，除颈椎椎体肿瘤可行切除外，需将后方椎板融合，以防止不稳定所带来的脊髓压迫症状。
【 出院标准 】
放疗及化疗阶段性治疗后，如病情稳定，可出院休养，定期检查，根据复查情况拟定进一步治疗方案。
（ 黎伟凡 肖德明 ）
第七节 显微手外科疾病
手部创伤
【 病史采集 】
1. 病人的性别、年龄、职业、业余爱好、右利或左利、过去疾病史对手的影响、过去外伤史以及手术史对手的影响等。
2. 病人的受伤时间、地点、原因、伤口就诊前的情况、处理经过及病人对手部感觉、运动的主诉等。
【 专科检查 】
一般检查顺序是由近到远，由非损伤到损伤区。
1. 手部外观检查，详查创口位置、形态、大小、深浅、皮肤缺损程度、手的姿势等。
2. 手部各系统检查，详查周围神经、血管、骨与关节、肌肉与肌腱是否损伤。
【 辅助检查 】
1. 实验室检查 三大常规，出、凝血时间。
2. 器械检查及X线检查。
【 治疗原则 】
1. 早期处理：尽早施行清创术，正确修复各重要组织，尽可能地恢复解剖连续性，闭合伤口，预防感染，争取创口一期愈合，最大限度地恢复手的功能。
（1） 麻醉：选择用臂丛阻滞，神经阻滞局部浸润麻醉。
（2） 创伤较广泛者可使用气压止血带，压力40mmHg，每次不应超过1小时。
（3） 彻底清创后，对各种组织进行修复。
（4） 术后处理：
1） 伤口用较多无菌敷料包扎（多个指损伤应分别包扎），指端外露以观察血运；如需用石膏托或夹板固定，应将手指或手固定于功能位。
2） 用抗生素，预防注射破伤风抗毒素。
3） 适当抬高患肢，并严密观察指端血运和全身情况。
4） 有感染，应及时检查和处理。
5） 拆线时间12～14天。
6）功能煅练，肌腱修复后24小时，神经修复固定3周后，手指指骨开放性骨折固定６周，掌骨12周，腕关节３周。
2. 晚期处理：
（1） 单独损伤的处理原则。
1） 皮肤：疤痕挛缩，切疤游离植皮。
2） 肌腱：在关节被动活动良好的基础上做肌腱移植。
3） 神经：无张力下缝合或游离移植。
4） 骨关节缺损：植骨或各种关节功能重建等。
（2） 复杂损伤晚期处理：
1） 要有全盘计划，对手术次数、目的、可能出现的问题及注意事项必须全盘计划。
2） 选择适宜时机，待炎症反应、组织水肿、关节僵硬等现象完全消失后，再施手术，一般肌腱、神经、伤口一期愈合后，一个月左右手术，骨关节损伤待骨愈合后３月，主动或被动功能煅练后进行手术；损伤合并感染，待感染完全控制，伤口愈合后，再等待５个月以上时间；晚期治疗包括两次以上手术时，两次手术的间隔除以上原则外，还应注意在一次手术已经取得效果且稳定后，再进行下一次手术。
3） 以重建功能为主，损伤者伴有指、掌、前臂的畸形或残缺，制定治疗计划时应以改进或重建功能为主，不应单纯以矫正畸形修复外观来考虑。
【 疗效标准 】
完整全面的评定标准应包括手外观与解剖、感觉与运动两个方面。
1. 手外观与解剖：
（1） 肢体周径：用厘米表示。
（2） 肩、肘、腕及手部各关节的周径：用厘米表示。
（3） 截肢（指）平面及其失能程度：用百分比来表示。
2. 感觉与运动：
（1） 感觉失能：任何原因引起的感觉障碍必须是持续的，且其范围必须明确。
1） 感觉完全丧失：手掌感觉完全丧失即等于丧失50%的手功能。拇指为20%，食、中指各为10%，环、小指各为5%。
2） 横型感觉丧失：各个手指不同平面的感觉丧失等于相同平面截肢指数的50％。
3） 纵向型感觉丧失：拇指的失能数为尺侧60％，桡侧40％。食、中、环指失能指数尺侧均为40％，桡侧均为60％，小指尺侧为60％，桡侧为40％。
（2） 运动失能：是各种手部疾患的最终临床表现，其原因为关节、肌腱、肌肉、神经、血管的各种疾患所致。手的运动失能是一个多因素的综合临床评定。
1） 手指：包括背伸失能、屈曲失能、关节强直。
2） 拇指：包括MP与IP关节的屈与伸、内收与外展、对掌。
3） 腕关节：包括背伸与掌屈、桡偏、尺偏。
手部骨折与脱位
【 病史采集 】
1. 有外伤史。
2. 临床表现，疼痛、出血、伤口、肿胀、畸形、骨折、功能障碍。
【 专科检查 】
是开放性或闭合性，发生机理，骨折分型，症状。
【 辅助检查 】
1. 实验室检查，三大常规，出、凝血时间。
2. 器械检查，X线检查。
【 治疗原则 】
1. 手部骨折治疗原则，与身体其他部位的骨折相同，但比其他部位的骨折要求更加严格；对线对位均优，最好达到解剖复位；对于严重粉碎性闭合性骨折，不应切开复位，有条件术后抬高患肢；复位后应摄Ｘ线片，尤其是关节内骨折，直视下复位，在内固定后最好再摄片；临床愈合即可开始手指活动功能煅练。
2. 手部关节脱位的治疗：
（1） 切开复位：
1） 拇指或其它手指的腕掌关节不稳定性脱位。
2） 拇指掌指关节伴有尺侧付韧带完全断裂。
3） 脱位处有肌腱嵌顿。
4） 陈旧性脱位。
5） 扣孔状脱位。
（2） 闭合复位，除以上脱位均用闭合复位，每功能位固定三周。
【 疗效标准 】
1. 治愈：用手法复位或手术复位后，骨折或脱位恢复原有解剖关系，无成角、旋转、重叠与错位畸形愈合，关节伸屈活动正常。
2. 好转：复位后，骨折或脱位达到临床愈合，关节活动受一定影响。
3. 未愈：复位后，骨折不愈合或再脱位者。
清 创 术
【 适应证 】
1. ６～８小时以内的伤口，应行清创术。
2．８～24小时之间的伤口仍可行清创术，但一期缝合与否应依伤口情况而定。
【 禁忌证 】
1. 超过24小时的伤口，通常不宜做清创术。
2. 伤口已有严重炎症，则不应作清创术。
【 操作步骤 】
1. 刷洗：
（1） 良好的麻醉、必要时上充气止血带。
（2） 用肥皂水刷洗伤肢及伤口创缘皮肤，生理盐水冲洗，反复三遍。
（3） 依次用双氧水、新洁尔灭液及生理盐水清洗创面。
（4） 擦干伤肢，常规皮肤消毒、铺巾。
2. 清创：
用刀、剪等器械清除污染和失活组织，按方向、层次循序进行。
3. 冲冼：
（1） 用无菌生理盐水清洗创面。
（2） 伤口时间较长或某些特殊类型的创伤，再次用双氧水清洗。
（3） 更换术台最上层无菌单，更换用过的器械，术者更换手套。
（ 童 静 ）
截 指 术
【 适应证 】
1. 手指血液循环丧失或已坏死。
2. 手指恶性肿瘤。
3. 手指创伤性毁损。
4. 无功能甚至妨碍手功能发挥的伤指或残指。
【 禁忌证 】
1. 有再植指征的断指。
2. 手指良性肿瘤。
3. 有条件覆盖的指端缺损。
【 操作步骤 】
1. 在截除平面作等长鱼口状切口，掌侧与背侧皮瓣等长，约为皮瓣基底宽度一半。
2. 将指骨在接近皮瓣基底平面截断，以皮瓣对合时无张力为度，骨端修圆钝。
3. 结扎两侧指动脉，两侧拗固有神经抽紧时在靠皮瓣基底平面快刀切断，使其缩入指本。
4. 全层缝合掌侧和背侧皮瓣。
【 注意事项 】
1. 尽量保留手指长度。
2. 在关节平面截指须去除关节软骨指节头部两侧膨大骨突。
3. 缝皮瓣时要消除两端可能出现的“猫耳”。
【 疗效及出院标准 】
1. 伤口一期愈合，残端外形圆润，皮肤无张力，无神经瘤形成者合格。
2. 好转：伤口愈合，残端有张力，外形欠佳，或神经瘤形成。
3. 未愈：骨外露，伤口不愈。
4．多指截指住院者，伤口拆线后出院。
前臂中下1/3交界平面截肢术
【 适应证 】
1. 手创伤性毁损。
2. 手恶性肿瘤。
3. 手血液循环丧失，组织不可逆变性坏死。
4．有持续疼痛表现又无实用功能的残手。
【 禁忌证 】
1. 有再植指征的断腕、断掌或前臂离断。
2. 手良性肿瘤。
3. 有修复条件的手部创伤。
【 操作步骤 】
1. 在前臂中下1/3交界平面作前后等长鱼口状切口，皮瓣长度相当于基底部前臂直径的一半，结扎头静脉和贵要静脉等浅静脉。
2. 皮肤、皮下组织和深筋膜之间尽量不分离，深筋膜切断平面可比切口平面略远，从深筋膜深面将皮瓣向近侧翻转。
3. 在皮瓣基底平面切断桡、尺血管束，双道结扎。
4. 尽量高位以快刀切断正中神经、尺神经和桡神经。
5. 在远于皮瓣基底平面切断各前臂肌肉，使之回缩至截骨平面，切断结扎骨间背侧和骨间掌侧血管束，快刀切断其伴行神经。
6．在前臂中下1/3交界平面横行截断桡骨和尺骨，骨端磨光滑，用骨腊封堵骨髓腔口。
7．深筋膜深面放置硅胶管引流，缝合深筋膜和全层皮肤。
8．包扎截肢残端，胶布固定敷料防止滑脱。
【 注意事项 】
1. 必须缝合深筋膜封闭截肢残端，而且不能张力过大；否则影响装假肢。
2. 术后常规在床边放置一止血带，便于随时止血。
【 疗效及出院标准 】
1. 与截指相同。
2. 伤口拆线后出院。
断指再植
【 病史采集 】
1. 损伤原因、程度。
2. 损伤时间。
3. 现场和转运入院过程处理和离体手指情况。
4. 失血情况和意识状况。
【 体格检查 】
1. 注意全身情况，有否合并重要脏器伤。
2. 检查断指平面，骨、关节、血管、神经、肌腱及软组织挫伤程度，创面污染情况等。
【 实验室检查 】
1. 血常规，出凝血时间，血型，血小板。
2. 伤手正斜Ｘ线片，离体指需置于片内，必要时加侧位片。
【 诊 断 】
1. 完全性断指：是指受伤手指完全离体，无任何组织相连；或仅有少许已严重挫伤的组织相连，但手术中必须切断使之完全离体。
2. 不完全性断指：是指不吻合血管无法存活的受伤手指，伤指残留的相连皮肤不足周径的1/8，其余部分完全断离，或保持连续性的组织少于伤指横截面的1/4。
【 治疗原则 】
1. 适应证
（1） 拇、示、中三指的单指离断应尽力再植，环、小指离断应根据病人的年龄、职业及患者的意愿决定再植与否。
（2） 一手多指离断，有条件者，应力求全植，但应首先再植主要功能的手指。
（3） 末节断指，对于拇、示、中指末节只要在手术显微镜下能找到适于吻合血管的动、静脉、且软组织无明显挫伤，应予再植。
（4） 小儿断指，只要条件允许，均应尽力再植。
（5） 拇指旋转撕脱性离断，可采用血管、神经、肌腱转位的方法再植。
（6） 拇、示、中指的单指多段离断，均宜再植。
2. 禁忌证
（1） 伤者的健康状况无法耐受手术。
（2） 断指指体损毁。
（3） 断指血管床广泛损伤。
（4） 断指常温缺血时间超24小时，指体不可逆变性。
（5） 断指经浸泡等不恰当处理，致使血管受损伤或指体变性。
（6） 预计再植成功无实用功能恢复者。
3. 操作步骤
（1） 断端清创标记。
（2） 骨、关节内固定。
（3） 修复伸屈肌腱。
（4） 吻合２～４条指背静脉。
（5） 吻合１～２条指固有动脉。
（6） 缝合指固有神经。
（7） 合理包扎伤口。
【 疗效及出院标准 】
1. 完全成活：再植指组织存活，骨折获骨性连接，恢复保护性感觉和良好运动功能。
2. 部分成活：再植指部分指体存活，获部分功能。
3. 存活和部分存活：再植指指体完全或部分生存，无功能恢复。
4. 基本出院标准是再植指存活，伤口愈合。通常再植指维持血运１周以上，伤口无感染者可出院。
断肢再植
【 病史采集 】
1. 损伤原因、程度。
2. 损伤时间。
3. 现场和转运入院过程处理残端和离体肢体情况。
4. 失血情况和意识状况。
5. 合并伤情况。
【 体格检查 】
1. 注意全身情况，有否合并重要脏器伤。
2. 检查断肢平面，骨、关节、血管、神经、肌腱及软组织挫伤程度，创面污染情况等。
【 实验室检查 】
1. 血常规，出凝血时间，血型，血小板。
2. 伤肢正斜位Ｘ线片，离体肢体需置于片内，必要时加侧位片。
【 诊 断 】
1. 肢体完全性离断：是指受伤肢体的远端部分完全离体，无任何组织相连；或者伤肢仅极少量的已挫伤组织与人体相连，但清创时必须切除而使之完全离体，称之为肢体完全性离断。
2. 肢体不完全离断：也称大部分离断，即伤肢体大部分断离，局部伴骨折或脱位，残留的相连组织少于该处横截面软组织总量的1/4，主要血管断裂或栓塞，肢体的远侧部分无血液循环或严生缺血，不吻合血管伤肢无法存活者。
【 治疗原则 】
1. 适应证
（1） 病人全身情况许可，能接受再植手术。
（2） 离体肢体必须有一定的完整性，血管床无严重破坏。
（3） 再植有一定时限。
（4） 再植肢体能恢复一定的功能。
2. 禁忌证
（1） 伤者的健康状况无法耐受手术。
（2） 断离肢体损毁。
（3） 断肢血管床广泛损伤。
（4） 断肢常温缺血时间超过10小时，肢体组织不可逆变性。
（5） 预计再植成功也无实用功能恢复者。
3． 操作步骤
（1） 清创标记。
（2） 固定骨支架。
（3） 吻合血管（血循重建）。
（4） 缝合肌肉与肌腱。
（5） 缝合神经。
（6） 皮肤覆盖。
【 疗效及出院标准 】
1. 完全成活：再植肢体存活，骨折获骨性连接，恢复保护性感觉和良好运动功能。
2. 部分成活：再植肢体大部分存活，获部分功能。
3. 存活和部分存活：再植指指体完全或部分生存，无功能恢复。
基本出院标准是生命体征平稳，再植肢体存活，伤口愈合。
（ 李小军 ）
肌腱损伤
【 病史采集 】
1. 致伤史：切割、机械砸、碾、动物咬伤、理化烧伤、跌、自身不适当用力等。
2. 症状，根据肌腱的起、止点，相应部位的手指或腕关节有“活动力量减弱”、“活动幅度减少或受限”、“活动障碍”等不同程度的表现，疼痛。
【 专科检查 】
1. 伤口检查：有无断端，是部分还是完全断裂，有无合并其他组织损伤。
2. 活动对比检查：应用解剖知识，就怀疑有损伤的肌腱逐个作主动、被动功能检查，与正常值及健侧对比。
3. 注意排除合并损伤，骨、神经、肌肉、血管。
【 辅助检查 】
1. 实验室检查：三大常规，出、凝血时间。
2. 器械检查：Ｘ光伤侧手正斜位片或前臂正侧位片，根据伤情作相应选择。
3. 特殊检查：非急性损伤，若鉴别诊断需要，可行肌电图检查。
【 鉴别诊断 】
1. 手、腕骨、关节损伤。
2. 支配肌腱活动的动力肌、神经损伤。
【 治疗原则 】
1. 治疗肌腱损伤的基本条件：
（1） 良好的全身情况。
（2） 良好或重建后良好的肌腱动力。
（3） 良好或可重建的骨架、关节活动度、滑车、软组织床、覆盖的皮肤等。
（4） 良好的缝合器械、缝合技术及正确方法的应用。
（5） 适当而可靠的术后制动及在医生指导下的早期活动。
2. 肌腱的分区及修复原则：
（1） 屈肌腱：
1） Ⅰ区 手指中节（拇指近节）的中部、指浅屈肌止点到指深屈肌腱止点之间。该区内指深、拇长屈肌腱断裂应一期修复。
2） Ⅱ区 从远侧掌横纹至中节指骨指浅屈肌腱附着点处止。该区肌腱之损伤，若缝合器械、技术良好，可先切除远近两断端之指浅屈肌腱及部分鞘管后，再一期修复指深屈肌腱。若整齐而污染不重的切割伤，可显微肌腱修复法一期修复指浅、深屈肌腱及鞘管。若不具上述条件，可延迟或二期修复。
3） Ⅲ区 自腕横韧带远侧至远侧掌横纹处；当指浅、深屈肌腱单独或同时损伤时，原则上应同时一期修复，但注意防粘连。
4） Ⅳ区 位于腕管内，若单纯指浅屈肌腱断裂，应一期缝合，若指浅、深肌腱同时断裂，应一期缝合指深及拇指长屈肌腱，指浅屈肌腱于断端远近各剪除一段，以防粘连。
5）Ⅴ区 从肌腱起点至腕管前的一段，应一期修复。
6）屈肌腱断裂，除发生在Ⅱ区外，余区皆应一期修复，术中注意防粘连。
（2） 伸肌腱：
1） Ⅰ区：末节指骨背侧基底部至中央腱止点之间。
2） Ⅱ区：中央腱止点至近节指骨中点（伸腱扩张部远端）。
3） Ⅲ区：伸腱扩张部至腕背韧带远侧缘。
4） Ⅳ区：腕背韧带下。
5） Ⅴ区：腕背韧带近侧缘至伸腱起始部。
6） 伸指肌腱断裂，均应一期修复。Ⅳ区内伸指肌腱断裂，修复时应将相应的纤维鞘管切除，以减少粘连。
3． 肌腱修复的分期：
（1） 一期肌腱修复，24小时内的肌腱修复术。
（2） 延迟一期修复，24小时后至３周内的肌腱修复术。
（3） 二期肌腱修复，３周以上的肌腱修复术。
4. 肌腱修复的时机：
（1） 24小时内的肌腱损伤，根据受伤性质、程度、污染情况；合并损伤的轻重，全身及局部条件，以及手术条件等因素，先初步作预后估计，如无特别理由，不论发生在任何分区，肌腱都应一期修复。
（2） 有下列情况者，应延迟一期修复或二期修复：
1） 全身情况差，在肌腱修复术中可能出危险者。
2） 污染、损伤严重；动物咬伤，面、肉食品加工中受伤，污水作业中受伤，经常规清创仍不能达到要求者；理、化烧伤、机械、车辆致广泛损伤者。
5. 手术方案的制定：
肌腱损伤的修复，制定出一个最佳手术方案，关系到手术的成败和效果，上述⒈⒉⒊条原则中，分述了肌腱修复的基本条件、分区特性、及手术的分期，如何综合应用这些原则制定出最佳手术方案，则应在详细检查（包括手术检查）、确定诊断的基础上，参考下面几点而制定；受伤原因（不同致伤）；损伤时间；损伤部位；骨关节条件、局部皮肤条件；技术条件。
【 疗效及出院标准 】
1. 治愈：经治疗后，局部伤口愈合，损伤肌腱支配的相应手或腕功能有≥60％的恢复者。
2. 好转：经治疗后，损伤肌腱的连续性重续，伤口愈合，炎症消退，但相应的手或腕功能恢复未及60％者。
3. 未愈：相应的手或腕功能完全没有恢复或因粘连反而更受影响者。
4. 出院标准：伤口愈合，安排或指导患者日后的相应治疗则可出院。
手部疤痕
【 病史采集 】
1. 皮肤的创伤及感染者。
2. 与周围皮肤色素不同的增生，增大或伴有疼痛者，骚痒等不适。
3. 因粘连挛缩而造成局部组织功能障碍的相应症状。
4. 有或无的治疗史，家族史。
【 专科检查 】
1. 疤痕大小、形状、表面有无感染。
2. 对周围组织功能影响，如关节挛缩，肌腱的粘连，血管的压迫等。
【 辅助检查 】
1. 实验室检查，三大常规，出、凝血时间。
2．器械检查，手部正斜位片，以了解挛缩对关节的影响。
【 治疗原则 】
1. 保守疗法：
（1） 局部药物疗法。
（2） 放射疗法。
（3） 加压疗法。
（4） 理疗。
2. 手术治疗：
（1） 手术指征：
1） 造成手部功能障碍的疤痕。
2） 有伴随症状的疤痕。
3） 影响美观，患者要求改善的疤痕。
4） 有恶变倾向的疤痕。
（2） 手术时机：
1） 疤痕对手部功能的影响，为首先要考虑的因素。如果疤痕生长在影响手部功能的部位，则不应等待，而应及时切除疤痕，松解周围组织进行皮片或皮瓣修复术。
2） 不影响手部功能的疤痕，则应在疤痕形成后３～５个月，待其相对稳定后方考虑手术治疗。
（3） 手术方法：
1） 疤痕处理，a.疤痕单纯切除术；b.疤痕松解术。
2） 创面处理，a.局部皮肤直接缝合术；b.“Ｚ”字整形术；c.皮瓣整形术。
3） 植皮术。
4） 皮瓣修复术。
【 疗效及出院标准 】
1. 治愈：经治疗后，伤口愈合，症状消失，因疤痕而受影响的手或腕部功能有≥60％功能恢复者。
2. 好转：经治疗后，伤口愈合，但受影响的手或腕部功能恢复不及60％者。
3．未愈：未治，或治疗后疤痕更加增生或影响手、腕功能更甚者。
4．出院标准：伤口愈合，指导日后治疗。
拇指对掌功能重建
【 适应证 】
不能修复的正中神经损伤，而桡、尺神经正常者。
【 禁忌证 】
1. 正中神经尚可修复。
2. 用于重建而转位的肌腱本身或支配的神经功能差。
3. 拇指的完整性及对掌功能必备的骨、关节条件差。
【 手术方式 】
1. 环指指浅屈肌腱移位，拇指对掌功能重建术。
2. 掌长肌腱移位，拇指对掌功能重建术。
3. 小指展肌移位，拇指对掌功能重建术。
4. 小指固有伸肌移位，拇指对掌功能重建术。
5. 尺侧腕伸肌腱移位，拇指对掌功能重建术。
6. 尺侧腕屈肌腱移位加游离肌腱移植，拇指对掌功能重建术。
7. 示指固有伸肌腱移位，拇指对掌功能重建术。
【 操作步骤 】
以环指指浅屈肌腱移位，拇指对掌功能重建术为例：
1. 切口及环指浅屈肌腱游离：
（1） 环指掌面近节指横纹与掌远纹之间作横切口，约长1.5cm,显露屈肌腱鞘管，并切开鞘管，找出、辨认指浅屈肌后切断。
（2） 腕横纹以近作横切口，长约２cm，找出环指指浅屈肌腱并抽出。
（3） 于拇指掌指关节桡背侧作跨关节“Ｓ”切口，显露拇指短展肌止点及拇长伸肌腱。
2. 环浅屈肌腱转位，手拇指背切口与腕部切口之间，作皮下隧道并牵引环浅屈肌腱能通过。
3．固定环浅屈肌腱并调好张力，把环指指浅屈肌腱穿过拇短展肌止点处并缝合固定，被动伸腕如拇指能自动外展为张力合适，环指指浅屈肌腱与拇长伸肌腱缝合，以增进拇指旋前功能。
4. 关闭切口石膏托外固定，缝合切口，用前臂背侧石膏托，把患手固定于屈腕、拇指对掌位。
【 注意事项 】
1. 术后2周伤口拆线，3周拆石膏托。
2. 功能锻练。
【 疗效及出院标准 】
1. 治愈：对掌功能恢复≥60者。
2. 好转：功能恢复不及60％者。
3. 未愈：未治，或治疗后对掌功能反不及以前者。
（ 杜思勉 ）
拇指再造术
【 适应证 】
1. 拇指Ⅰ～Ⅱ度缺损，伤者要求再造。
2. 拇指Ⅲ～Ⅳ度缺损。
3. 手五指全缺。
【 手术方法选择 】
1. Ⅰ、Ⅱ度缺损，可切取 趾甲床的部分趾或部分第二足趾移植。
2. 拇指Ⅲ、Ⅳ度，选用第二足趾或 趾甲皮瓣移植。
3. 拇指Ⅴ、Ⅵ度，选用第二足趾，足背皮瓣或复合皮瓣移植。
【 术前准备 】
1. 病人全身情况好，能耐受长时间手术。
2. 局部条件好，无炎症、无足癣、供足无瘢痕。
3. 血管条件好，多普勒检查动脉情况，足背静脉炎输液阻塞。
4. 是否要携带跖关节。
5. 皮瓣携带大小及形成术。
6. 再造指需保持对指位，长度以达到指近节中段为宜。
【 操作步骤 】
1. 足背“Ｓ”形切口。
2. 切断拇短伸肌腱，显露足背动脉。
3. 进一步得到第二跖背动脉。
4. 根据需要，切取第二足趾肌腱、神经及骨及关节。
5. 观察血运，解除血管痉挛。
6. 供区移植，与受区进行骨固定，肌腱神经吻合，皮肤缝合，最后进行动脉及静脉吻合。
【 注意事项 】
1. 术中血管变异的处理。
2. 无创性解剖。
3. 术后三抗：抗感染、抗痉挛、抗血栓。
【 疗效及出院标准 】
1. 再造拇指完全成活，供区伤口愈合。
2. 再造拇指部分成活或失败，经采用其他手术方法修复愈合。
3. 再造拇指需功能锻炼。
皮瓣移植术
【 适应证 】
1. 外伤所致软组织缺损伴有骨或肌腱外露，而无法用其他方法修复者。
2. 肢体低度恶性肿瘤广泛切除遗有大面积软组织缺损者。
3. 关节瘢痕挛缩畸形，切除瘢痕、矫正畸形后有深部组织裸露者。
4. 需要在瘢痕区内施行骨、关节、肌腱或神经修复者。
5. 慢性骨髓炎彻底病灶清除，拟一期消灭死腔，闭合创面等。
6. 慢性顽固定性溃疡切除后的创面。
7. 受区及其附近有可供吻合的正常血管。
【 皮瓣类型 】
1．轴型血管皮瓣：
（1） 直接皮支血管皮瓣。
（2） 肌间隙皮血管皮瓣。
（3） 主干上小分支血管皮瓣。
（4） 肌皮血管皮瓣。
2．非轴型血管皮瓣。
3．组合皮瓣。
【 供区选择 】
1．供皮部位皮肤外观正常，质地柔软，无瘢痕。
2．血管解剖位置恒定，易于解剖，有适当长度血管蒂（2～3厘米以上）和适当外径（１厘米以上）。
3．供区隐蔽并可供足够大小皮瓣，皮瓣的厚薄、肤色和其上的毛发要能满足受区需要。
4．皮瓣最好有一根感觉神经。
5．皮瓣切取后对供区部位功能及形态影响不大。
6．复合皮瓣的供区应可同时切取与皮连在一起的神经、肌腱和骨骼等。
【 受区准备 】
1．新鲜外伤创面处理。
2．慢性感染创面处理。
3．无菌创面处理。
4．受区血管选择。
【 操作步骤 】
视各种皮瓣切取办法进行。
【 注意事项 】
1．术后一般处理：制动、保温、止痛、禁烟。
2．观察皮瓣血循环情况，颜色、皮温、肿胀程度和毛细血管充盈情况。
3．“三抗”治疗：抗感染、抗痉挛、抗血栓。
【 疗效及出院标准 】
1． 移植皮瓣完全成活，供区伤口愈合。
2． 移植皮瓣部分成活，经外科处理后愈合。
3． 移植皮瓣失败，经外科其他手术方法处理愈合。
（ 庄永青 ）
第八节 血管神经损伤
周围神经损伤
【 病史采集 】
1．急性外伤及难产后肌肉主动运动障碍及皮肤感觉障碍。
2．陈旧性外伤后瘢痕、骨痂、动脉瘤压迫神经。
3．手术、石膏或小夹板固定、药物注射、放射治疗后麻痹、灼痛。
【 体格检查 】
1．伤口的范围和深度，软组织损伤情况及有无感染，如伤口愈合，则检查疤痕情况。
2．肢体畸形情况。
3．检查肌力（用６级法区分肌力）、肌张力和肌容积改变；痛觉、触觉有无障碍，手部需查两点辨别觉；皮肤湿润感，干燥光滑感；神经干叩击试验（Tinel征）；有条件者可作溴酚蓝试验或茚三酮指印试验。
【 实验室检查 】
1．肌电图。
2．运动与感觉传导速度。
3．MRI可选择性应用。
【 诊断和鉴别诊断 】
根据外伤史、治疗史及运动障碍、感觉障碍、植物神经功能障碍及Tinel征多可作出诊断；电生理检查有助于确定神经有无损伤及损伤的程度，也有助于观察神经再生情况；MRI有助于了解臂丛神经是否为根性损伤。
【 治疗原则 】
1．保守治疗
（1） 闭合性神经损伤可观察１～３个月。
（2） 神经营养药物，高压氧治疗有助于神经再生。
（3） 腕、踝关节功能位支架固定及关节活动度锻炼。
（4） 可选用按摩、电刺激等方法保持肌张力，减轻肌肉萎缩。
2．手术治疗
（1） 修复时机：
1） 开放神经损伤尽量一期修复。
2） 急性伤时较长范围神经损伤或神经缺损应行延迟或二期修复。
3） 闭合神经损伤经保守治疗３个月无恢复征象就行手术探查。
4） 产瘫需手术者，争取在出生后４～６个月间进行。
5） 二期修复最好在伤后３个月内进行，12～18个月内的损伤仍可偿试修复。
（2） 手术治疗基本原则：
1） 采用显微外科技术。
2） 神经断端应在无张力下缝合。
3） 神经缝合或移植应安置在血运丰富的基床。
4） 神经瘤切除必须彻底。
5） 神经断端对位置要准确，防止扭曲错对。
6） 作束膜缝合时，远近两侧应按功能相同的神经束配对缝合。
（3） 手术方式选择：
神经为裂伤可行神经缝合术；有神经缺损不能直接缝合时应作神经移植术；若神经近端毁损无法缝合可作神经转位缝合术；若神经远端毁损无法缝合可作神经植入术；非一期手术者发现神经结构连续性存在，但有神经内外纤维化，可作神经松解后功能重建。
（4） 对一些肯定不能恢复的神经损伤，可行肌腱移位或关节固定术来改善功能。
【 疗效及出院标准 】
伤口愈合者即可出院。神经功能恢复需时较长，这取决于神经损伤的水平和严重程度。神经修复疗效多在追踪复查时才能确定。
周围血管损伤
【 病史采集 】
了解创伤的性质、部位和时间。凡四肢主要血管经路的切割伤、刺伤、火器伤、骨折、脱位及挫伤等，均应警惕血管损伤的可能性。了解出血情况及救治经过。肢体缺血早期可发生痉挛性疼痛。
【 体格检查 】
1．测血压、脉博，出血较多者可出现低血压并导致休克。
2．检查创伤的部位；检查伤肢远端动脉博动、肤色、皮温、指（趾）腹充盈情况及毛细血管充盈时间；检查有无肢体套式感觉障碍，有无运动障碍；指（趾）端侧切口渗血情况；对闭合性损伤或伤口小而深的开放伤，检查有无博动性血肿。
【 实验室检查 】
1．血常规、出、凝血时间；
2．Ｘ线检查，可了解骨折情况及异物定位，动脉造影可选择性应用；
3．多普勒（Doppler）血流探测仪检查。
【 诊断和鉴别诊断 】
1．一般根据下述临床表现及体征即可作出正确的诊断
（1） 外伤后出血或博动性血肿。
（2） 低血压及休克。
（3） 肢体远端血供障碍。
1） 肢体远端动脉博动无或甚微弱。
2） 皮肤苍白。
3） 皮肤温度下降，较健侧低３℃以上。
4）毛细血管充盈时间延长。
5）缺血早期肢体痉挛性疼痛。
6）缺血时间稍长后有肢体套状感觉障碍及肌肉运动障碍。
7）肢端侧切口无活跃渗血。
2．多普勒血检测仪检查对诊断较有价值，可选用。
3．对诊断和定位困难的病例，有条件时可作动脉造影术。晚期动脉损伤、假性动脉瘤或动静脉瘘，均应作动脉造影，以明确损伤部位、范围和侧支循环情况。
4．诊断需与休克鉴别。
【 治疗原则 】
首先通过及时止血、纠正休克，挽救病员的生命；其次是做好伤口清创术，完善处理损伤血管，尽早恢复肢体血循环，保全肢体；同时处理好骨关节及神经等合并伤，以改善肢体功能。
1．急救止血:局部加压包扎能控制大多数出血，其它方法还有指压法、止血带法（注意上止血带的部位，松紧度及时间）、钳夹止血法（勿夹伤神经）及血管结扎法。
2．补充血容量，纠正休克，保持呼吸道通畅，充分供氧。
3．手术治疗:应力争在伤后６～８小时内修复血管，恢复血流。四肢动脉伤的修复，不论为完全断裂、大部分断裂或挫伤后栓塞，均以切除损伤部分后行对端吻合为好。如缺损过大，不能作对端吻合，应用自体静脉移植术修复。四肢动脉锐器伤不超过周径1/2 者可行局部缝合。对动脉损伤合并大静脉如股静脉、国静脉伤者，静脉也应修复。
4．病情危重无法进行血管修复时；或肢体缺血时间过长肢体不能存活时，为保全生命，可行主要动脉结扎术。
5．术后处理
（1） 凡肢体缺血在６小时以上，或肢体明显肿胀者，应作前臂或小腿深筋膜切开减压术。
（2） 密切观察伤肢血运及全身情况。
（3） 肢体保温及制动。
（4） 低分子右旋糖苷的使用。
【 疗效及出院标准 】
1．临床愈合：伤口愈合，肢体远端动脉博动恢复，肤色红润，皮肤正常，毛细血管充盈时间正常，肢体无明显肿胀；无感觉及运动障碍。
2．好转：肢体虽末坏死，但极度缺血症状，如肢体发冷、皮温低、间歇性跛行等。
3．未愈：血管未修复或修复失败者。
4．伤口愈合者即可出院。
（ 傅小宽 ）
第九节 先天性疾病
先天性手并指畸形
【 病史采集 】
1．出生后发现手、足趾并指趾。
2．影响手指功能及发育。
3．影响患儿心理发育情况。
【 物理检查 】
1．专科检查：畸形类型多样，多指并指，三指或四指并指，并指程度，指蹼皮肤情况。
2．并指分类：
（1） 皮肤并指（部分、次全、完全并指）。
（2） 骨性并指。
（3） 复合性并指。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规，出、凝血时间，肝、肾功能，HBsAg、HBsAb、HBeA、HBcAb；
2．器械检查：胸部Ｘ线透视、手部Ｘ线照片。
【 治疗原则 】
1．保守治疗：包括康复治疗和心理治疗。
2．手术治疗等长并指（3～5岁）；涉及两指以上并指（2～3岁）；不等长、并指功能障碍或异常生长挛缩应在1～2岁。
3．手术原则
（1） 分离彻底，直达指蹼基底。
（2） 重建指蹼。
（3） 采用锯状切口，避免瘢痕挛缩。
（4） 部分随着年龄增大，需分二次分指。
4．术后康复治疗。
【 疗效及出院标准 】
1．并指分离成功，植皮成活。
2．骨性并指骨质分离，固定牢固。
3．伤口愈合。
先天性多指畸形
【 病史采集 】
1．出生后发现。
2．多指并影响手的功能。
3．影响手及心理发育。
【 专科检查 】
畸形类型，多为拇小指两侧，有否指骨相连，或从掌指、指间关节长出是否为球状小肉赘，有时难以分辨哪个为正常指。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规，出、凝血时间，肝功能、两对半、肾功能。
2．器械检查胸部Ｘ线透视，拍患手，正侧位Ｘ线片及健侧对照片。
【 治疗原则 】
1．手术治疗：
手术指征：
（1） 组织相连多指，任何时候可做简单切除。
（2） 有骨、关节、肌腱相连，2～5岁手术。
（3） 骨、关节矫形者，10岁以后。
2．康复治疗。
【 疗效及出院标准 】
1．伤口愈合。
2．有骨关节矫形者，内固定牢固。
（ 庄永青 ）
先天性肌性斜颈
【 病史采集 】
1．24小时内必须完成病史采集及病历。
2．内容包括患儿出生时有无产伤、发现畸形的时间及畸形进展情况、颈部有无肿块及其变化情况、既往治疗过程及效果、有无家族史。
【 检 查 】
1．特别注意检查胸锁乳突肌挛缩及有无肿块、质地、能否手法矫正及矫正程度，面部有无变形。
2．常规摄颈椎正侧位X线片，排除骨性因素导致的畸形。
3．拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。
【 诊 断 】
1. 病史：新生儿期胸锁乳突肌下端可触及梭状肿块，胸锁乳突肌逐渐挛缩变短，随年龄增长畸形逐渐加重，并导致面部畸形。
2. 体征：头颈部偏向患侧，下颌部转向对侧，患侧面部变小，颈胸椎可有代偿性侧弯。
3．诊断时必须排除颈椎骨关节疾患或损伤引起的斜颈，及某些眼疾引起的斜颈。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗：适用于新生儿期胸锁乳突肌血肿尚未机化者，可作局部热敷、理疗、手法按摩等处理，睡觉时用沙袋固定头颈部于矫枉过正位。
2．手术治疗：适用于年长儿童，畸形明显，胸锁乳突肌血肿块已机化成条索状者。手术方法是切断胸锁乳突肌的胸骨头及锁骨头，并切除部分挛缩机化组织。如畸形严重需同时切断胸锁乳突肌乳突部。
3．术后处理：畸形严重者术后可行头颈胸石膏固定头颈于矫枉过正位3～4周，畸形轻且术后已完全矫正者，可不作外固定。
【 疗效标准 】
1．治愈：斜颈畸形完全矫正，头颈部活动正常。
2．好转：斜颈畸形部分矫正，头颈部活动部分受限。
【 出院标准 】
矫正后无近期并发症，可出院。门诊随访。
先天性髋关节脱位
【 病史采集 】
1．24小时内必须完成病史采集及病历。
2．内容包括患儿出生后双下肢活动是否对称，有无髋部弹响，学步时间有无跛行或鸭步步态，既往治疗过程及效果，有无家族史。
【 检 查 】
1．髋关节活动范围、蛙式试验、Ortolani试验，Allis征和Trendelenburg征。
2．常规摄双髋关节X线片，了解髋臼发育情况及股骨头位置。
3．拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。
【 诊 断 】
1．患儿双下肢活动不对称、学步时间晚、跛行或鸭步步态。
2．患侧腹股沟纹深且位置偏高，两侧臀纹不对称，髋关节外展受限，蛙式试验、Ortolani试验、Allis征和Trendelenburg征均为阳性。
3．X线特点：髋臼及股骨头发育不良，股骨头于臼外上方脱位，不在Perkin方格之内上象限，髋臼指数大于30°，CE角小于20°，前倾角及颈干角可异常增大。
【 治疗原则 】
1．强调早期诊断、早期治疗，才有可能取得最满意的疗效。
2．婴儿期可用外展尿垫或连衣挽具维持髋关节外展位6～12个月。
3．幼儿期可在全麻下行闭合复位，然后用蛙式石膏固定9～12个月，一般每3个月更换一次石膏并复查X线片。
4．上述治疗无效者可行切开复位、髋臼成形及股骨粗隆下旋转截骨术。此外，根据不同病情及年龄，还可选用Salter或Chiari骨盆截骨术、关节融合等手术治疗。
【 疗效标准 】
1．治愈：股骨头完全还纳于髋臼内，髋外展活动及步态、行走功能基本恢复正常。
2．好转：股骨头基本复位，髋臼形态欠佳，髋关节功能部分受限。
3．未愈：股骨头未复位，髋臼发育差，髋关节活动及行走功能均受限。
【 出院标准 】
关节复位，无近期并发症，可出院。
先天性马蹄内翻足
【 病史采集 】
1．24小时内完成病史采集及病历。
2．内容包括患儿出生时的畸形程度、能否手法矫正、以后畸形进展情况、站立及学步时间、有无跛行及步态异常、既往治疗过程及效果，有无家族史。
【 检 查 】
1．重点检查患足跖屈、内翻、内收程度及有无小腿内旋，手法能矫正的程度。
2．常规摄患足X线片，了解诸足骨发育及畸形情况。
3．拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。
【 诊 断 】
1．患儿出生后即发现足畸形：患足跖屈、内翻及前足内收，足跟小、跟腱挛缩、足内侧上皮肤松弛或皱折，严重者有小腿内旋。已走路者因用足背外侧踩地，可形成胼胝和滑囊。
2．X线片特点:正位片示距骨轴线与第一跖骨轴线不连成一条直线,跟距骨轴线交角＜30°；侧位片示距骨轴线与第一跖骨轴线不连成一条直线，跟距角＜20°。
【 治疗原则 】
1. 尽早治疗，出生后即行手法按摩矫正及间歇性石膏外固定。
2. 1～3岁患儿可作分期石膏矫形，矫正顺序为先矫正前足内收，再矫正足内翻，最后矫正马蹄足(跖屈)畸形。
3．经上述治疗无效或矫正不满意者，可行足后内侧软组织松解、肌腱延长术及肌腱移位术。12岁以上患儿骨骼畸形，严重关节僵硬者，可行足三关节融合术。
【 疗效标准 】
1．治愈：畸形完全矫正，患足发育正常，外观及功能良好。
2．好转：畸形部分矫正，跟足发育不良且有不同程度内翻，功能部分受限。
【 出院标准 】
矫正后无近期并发症，可出院。门诊随访。
（ 张世权 ）
第十节 神经系统疾患后遗症
脊髓前角灰质炎(小儿麻痹)后遗症
【 病史采集 】
1．24小时内必须完成病史采集及病历。
2．内容必须包括急性感染史，肢体畸形、功能障碍发生时间，有无合并症，曾经有过的治疗及效果。
【 检 查 】
1．患者入院后尽快完成体格检查。
2．辅助检查：
(1) 胸部X线片；
(2) 血常规、血型及出凝血时间检查。
(3) 必要时进行心电图检查。
【 诊 断 】
1．新生儿或婴幼儿时期急性感染史，伴随而来的肢体不同程度软瘫，分布不规则、不对称，下肢最为多见。
2．恢复期为一年半～两年，最后遣留不同程度的功能障碍及畸形。
3．无皮肤感觉异常。
4．肌电图检查有助于明确诊断。
5．X线片可提示骨与关节的异常征象。
【 治疗原则 】
1．手术时机：发病两年内不考虑急症手术。
2．手术年龄：
（1） 软组织挛缩的松解手术可以早做，然后辅助支具。
（2） 肌力平衡移位手术最好推迟到6岁以后，以便取得合作，有利于手术前判断肌肉力量及术后训练。
（3） 骨关节手术最好待骨骼发育较成熟(约12岁以后)为宜。
3．手术目的：预防和矫正畸形最大可能恢复或改善肢体功能，以取代拐杖支具。
4．手术选择：首先考虑畸形的矫正，然后再做平衡肌力及稳定关节的手术。另外，单纯关节固定而不矫正肌力的不平衡，畸形常易复发。
5．手术计划程序： 上肢以手、前臂的灵活性为主，而肩部以稳定为主；肩肘功能是为手服务的，故计划程序应从远端到近端来考虑。下肢以负重为主，必须有可靠稳定性才能良好负重及行走，故下肢一般以髋-膝-足的程序来考虑，但也可酌情先医治主要的畸形及障碍。
6．肌腱移位手术的应用：
（1） 移位肌腱带动的关节要好，首先需矫正畸形。
（2） 移位肌肉力量要好，应有4～5级。
（3） 移位后肌腱新的通路应为直线走向。
（4） 移位肌腱末端固定于骨内或骨膜内，要牢固，但上肢可为肌腱固定。
（5） 缝合后肌张力应适当，过松力弱，过紧反而收缩力亦减弱，易变性或过度矫正。
（6） 注意保护移位肌肉的神经血管束。
（7） 移位肌腱的选择，应从整个肢体功能的利弊做全面分析和估计，而不应只从单一关节的局部情况考虑。
7．治疗计划：
治疗应有全面的计划，详细的记录及随诊结果。一次不宜做太多的手术，以防损害其原代偿功能，不利术后锻炼，应分步骤、分期进行手术，参照随诊结果酌情修订原治疗计划。
【 疗效标准 】
1．好转：肢体活动基本达到功能要求。
2．未愈：肢体功能未改善。
3．加重：肢体功能较术前差。
【 出院标准 】
术后无近期并发症，可出院。院外功能锻炼，门诊随访。
脑 瘫
【 病史采集 】
1．24小时内必须完成病史采集及病历。
2．内容必须包括肢体痉挛畸形发生时间的长短、诱发因素(产前、产时、产后)，常伴有并发症(如智力低、流涎、口齿不清等)，曾经有过的治疗及效果。
【 检 查 】
1．患者入院后尽快完成体格检查。
2．辅助检查：
(1) 胸部X线检查；
(2) 血常规、血型及出凝血时间检查；
(3) 必要时进行心电图检查。
【 诊 断 】
1． 具有诱发病的病史。
2． 肢体活动迟缓。上肢型精细动作障碍；下肢型步态不稳，可有肢体畸形，典型步态为：含胸、弯腰、翘臀、剪刀步、足跟不能着地，双上肢为保持平衡而平展。
3．肢体肌肉肌张力高，肌腱反射亢进，但一般无皮肤感觉障碍。
4．病理反射阳性。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗：
（1） 适用于肢体畸形轻微，日常生活基本可自理。
（2） 方法：理疗、针灸，医生指导下功能锻炼。
2．手术治疗：
（1） 适用于肢体畸形明显、肌肉活动障碍，严重影响生活者。
（2） 方法：
1） 高选择性脊神经后根切断术：选择性地消除某些拮抗肌的异常痉挛。
2） 肌腱延长术：适用于肌肉因长期痉挛已经发生短缩时。
3） 肌腱切断术：适用于单独一组肌肉痉挛时。以避免脊神经的过多切断导致的原动肌和协同肌肌力的减弱。
4） 关节融合术：适用于关节畸形者。
【 疗效标准 】
1．有效：肢体肌肉力量基本保持平衡，自主活动达到功能要求。
2．无效：手术前后相比肢体活动无变化。
3．加重：肌肉主动活动障碍，肢体功能丧失或部分丧失。
【 出院标准 】
术后无近期并发症，可出院。院外功能锻炼，门诊随访。
（ 丁 强 ）
编辑张早刚律师
