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医疗事故预防与案例分析
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医疗事故预防与案例分析
 
副院长:周新(主讲)
 
一、造成医疗事故的原因
         通过大量医疗事故的分析,医疗事故一般是由以下几个因素造成的。
 
1.人的因素:
     规章制度不健全,职责划分不明确,部门之间、个人之间对工作互相推诿、扯皮,思想重视程度低,不按技术操作规程工作,违章操作是造成医疗事故的主要原因。精神因素,如医护人员情绪过度兴奋或压抑时,都会造成注意力难以集中,自身控制失常,导致差错和事故发生;医疗技术水平低下,经验不足、技术能力差、缺乏协调能力者易发生事故,这一点在进修、实习大夫中表现尤为突出。有功能性缺陷或传染性疾病者,如色盲等,在特殊岗位上也容易造成医疗事故。
      明知自己业务水平低,不足以处理疑难或危重病人,但为逞能好胜、炫耀个人,未向上级医师请示即擅自行动而致严重后果者,应列为责任事故。例如,有个吞铁钉企图自杀的罪犯,经外科主治医生检查分析后,认定被吞下的钉子不长(一寸)、不锐,又有一定的重量,可以通过吃药使之从粪便中排出。但一位刚从医专毕业从事外科工作时间不长的医生,却不听上级医师的指导,擅自在晚上进行剖腹取针。由于他不熟悉消化道放射学的诊断,误认为其实在胃内的钉子在小肠内。然而在手术时却未在肠内找到铁钉;病人又因忍受不了手术的痛苦否认吞钉,要求停止手术。医生在又急又恼之下竟打了病人耳光。此后病人吱吱唔唔,一时承认,一时又否认。医生吃不准情况,只好缝合腹腔,准备再行透视检查。后来虽在上级医师参与下取了了钉子,却给病人腹腔造成了严重污染。事后病人控告医生一刀二开,要医生对腹腔严重污染及肠粘连后遗症负完全责任。
      手术与检查的唯一目的是治病救人,唯一的依据是病情的需要,而不是别的什么理由。要以社会主义医德和医学原则支配自己的行为,不能为自己练技术而滥施手术。有的医生为了拼湊某一科研课题的病例数,或探索新的检查方法,竟然不顾病人健康,在病人身上练刀、练操作技术或作实验等,以致造成严重重后果的,亦应作责任事故。例如,有位作腹腔镜检查而致死的女性病例,主诉低热、腹痛、血沉快2~3月,临床拟诊断为结核性腹膜炎。一位内窥镜医师因在100多例腹腔检查中发现,两例同样拟诊的二患者经镜检证实系卵巢癌,因而他也把这位妇女姓病人作为腹腔镜检的对象,以此充实其论文中的论据。但是不料病人在检查中死亡。事后临床讨论分析认为,死者原有的腹膜粘连应是腹腔镜检的禁忌症,故此病人死亡是在原有疾病基础上与医生违反检查指征硬作检查有直接的因果关系。
 
2.机器设备因素
      检查、诊疗设备在设计、制造、安装过程中存在重大缺陷和隐患,会造成医疗事故,如我国不久前发生的高压氧仓着火特大事故,就是空调电火花引起的。调备超负荷、超龄运行,没有定期校验、维修、保养,也是事故发生的温床,如有些老式生化分析仪开机两小时后会发生零点漂移,造成测试结果失真,严重者可能导致医疗事故。设备无必要的安全保护装置,如漏电等都可能是造成医疗事故的原因。
 
3.物料因素
  包括药品、医疗器械、医疗卫生材料等。药品制剂质量性能不符合要求,卫生材料和器械品种规格不配套不合标准,消毒不完全或二次污染都会造成医疗事故,医疗物资供应不足,品种不全有时也会威胁病人安全甚至死亡。
      男,27岁。因下腹痛伴有阴囊出现肿块已10小时入院,诊断为腹股沟嵌顿疝。术前血压14.66/9.33kPa(110/70mmHg),脉搏90次/分.以"1%普鲁卡因"60ml做局部浸润麻醉,8分钟后患者出现全身阵发性抽搐,每次持续1分钟,呼之不应,呼吸困难不规则,紫绀,血压11.33~6.67/4.0~1.44kPa(80~50/30~10mmHg),脉搏摸不清,不律不齐。即予鼻导管给氧,静注50%葡萄糖、葡萄糖酸钙,以后又给西地兰0.4mg,10%葡萄糖,20分钟后心搏停止,行胸外心脏按压,气管内插管人工通气。6分钟后心搏恢复,30分钟后自主呼吸恢复,以后按心脏复苏后进一步处理,包括降温、脱水、冬眠、防止胸水肿、止痉、纠正酸中毒等。一周后因肺部感染,肾功能不全而死亡。事后发现,错取1%丁卡因当作1%普鲁卡因,共注入60ml。
 
4.环境因素
      噪声、粉尘、烟雾、潮湿、缺氧、照明不足、放射源、交变磁场以及高低温环境会使人体自身调节困难,出现倦困乏力,严重时会损伤身体。危重病人,新生儿及老人的反应更加强烈。医院内昆虫、虱、蟑螂、苍蝇、老鼠等均可引起院内感染、甚至造成医疗事故。
 
5.时间因素
      节假日前后,刚上班或临近下班,人们安全意识松懈,是事故多发期。如遇临时性突击工作,往往准备不充分,且时间紧、任务重,可能会放松安全防范要求,忙中出乱,乱中出错,从而酿成医疗事故。人体生物节律也可能影响到事故的出现。人体中存在着体力盛衰时期、情绪波动周期和智力周期、美国某保险公司对意外死亡事故调查后发现,事故的肇事者约50%正处于临界期,即两个以上循环点重合时期。此外生物钟,月亮周期及太阳黑子活动周期对人体的影响也时常见诸报端。
 
二、患者依法享有的权利
 
[法律指引]
 
《中华人民共和国民法通则》
      第九十八条 公民享有生命健康权
      第九十九条 公民享有姓名权, 有权决定、使用和依照规定改变自己的姓名,禁止他人干涉、盗用、假冒。
      第一百条 公民享有肖像权,未经本人同意,不得以营利为目的使用公民的肖像。
 
《医疗事故处理条例》
      第二十六条 专家鉴定组成员有下列情形之一的,应当回避,当事人也可以以口头或者书面的方式申请其回避:
      (一)是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的;
      (二)与医疗事故争议有利害关系的;
      (三)与医疗事故争议当事人有其他关系,可能影响公正鉴定的
     第四十九条 医疗事故赔偿,应当考虑下列因素,确定具体赔偿数额:
     (一)医疗事故等级;
     (二)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度;
     (三)医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。
      不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任。
      第六十一条 非法行医,造成患者人身损害,不属于医疗事故,触犯刑律的,依法追究刑事责任;有关赔偿,由受害人直接向人民法院提起诉讼。
 
三、医疗事故包括哪些构成要件
 
(一)发生医疗事故的主体
      发生“医疗事故”的主体是医疗机构及其医务人员。这里说的“医疗机构”是指按照国务院1994年2月发布的《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的机构。这里所说的“医务人员”是指依法取得执业资格的医疗专业技术人员,如医师和护士等,他们必须在医疗机构执业。
 
(二)行为的违法性
    “医疗事故”是医疗机构及其医务人员因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的事件。目前我国已经颁布的医疗卫生管理方面的法律、行政法规主要有:传染病防治法及其实施办法、母婴保健法及其实施办法、献血法、职业病防治法、药品管理法、精神药品管理办法、麻醉药品管理办法、血液制品管理条例、医疗机构管理条例等。卫生部门以及相关部门还制定了一大批部门规章和诊疗护理规范、常规。这些法律法规、规章、规范是医疗机构和医务人员的工作依据和“指南”,医疗机构和医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握相应的规定,并遵循规定,以确保其执业的合法。从医疗实践看,最常用、最直接的是部门关于医疗机构、医疗行为管理的规章、诊疗护理规范、常规。
 
(三)过失造成患者人身损害
    “过失”造成的,即,是医务人员的过失行为,而不是有伤害患者的主观故意;对患者要有“人身损害”后果。这是判断是否是医疗事故至关重要的一点。
 
(四)过失行为和后果之间存在因果关系
      这是判定是否是医疗事故的一个重要方面。虽然存在过失行为,但是并没有给患者造成损害后果,这种情况不应该被视为医疗事故;而虽然存在损害后果,但是医疗机构和医务人员并没有过失行为,也不能判定为医疗事故。
 
四、病历是否可以修改
       1O起纠纷7起涉及病历真假病历证据如何让人信服
       据医院及各大律师事务所的统计表明,自2002年新的《医疗事故处理条例》施行以来,在已经进行医疗事故技术鉴定的纠纷中,70%-80%出现病历分歧,患者与医院提供的病历资料有出入。
       据一名不愿透露姓名的医院工作人士介绍,对病历进行修改是医生的一项常规活动,也是诊疗活动中不可避免的,卫生部关于病历规范的相关文件也对此进行了规定,“在正常的诊疗活动中,医生根本不可能将病历进行完整记录,往往要在事后进行补记,并发现一些错误进行修改,同时上级医生也要对下级医生进行指正”。/记者登录卫生部网站,查找到有关病历规范的文件,根据规定,医生在诊疗活动结束后,可以在48小时内对病历进行完善,如果发现文字上的错误等,不得进行涂改,可以用两条斜杠划去,在旁边进行补充、更正,同时必须注明修改者和日期。
      法律界人士表示,这种修改是合法的。但是如果诊疗活动结束后,医院对病历资料重新誊写,对事实性描述进行修改等,或超过48小时后,才对病历进行完善等就属于非法修改病历,不能作为鉴定依据。
 
五、医疗事故案例分析:
      (案例1)1999年7月19日,从事个体工商的冯女士因左腋淋巴结肿大到北京胸部肿瘤结核病医院住院治疗,医院于当月21日为冯女士进行了左腋窝淋巴结核病灶清除术,手术后病理结果为淋巴结结核。同年8月2日,冯女士出院。8月13日,冯女士因左乳腺肿块伴疼痛1周再次入住该医院,医院于8月16日对其施行左乳腺单纯切除术。当月27日,冯女士出院。去年2月,冯女士怀疑自己的乳房被切除可能属于医疗事故,遂向区卫生局提出处理申请,该局委托区医学会进行医疗事故鉴定并作出了冯女士病例不属于医疗事故的鉴定。冯女士不服该鉴定结论,向市医学会提出再次鉴定申请。去年10月21日,市医学会鉴定冯女士病例属于三级丁等医疗事故,医院负主要责任。市医学会在分析意见中阐明:医院对冯女士诊治过程中违反了外科乳腺疾病诊疗常规,做出左乳腺结核的诊断缺乏依据;未做必要的术前检查、术前未进行充分抗炎及术中未做冰冻病理检查违反医疗常规;冯女士左乳腺缺失与医院的医疗行为有明确的因果关系。
      法院经审理认为,医院对冯女士的医疗行为经鉴定属于三级丁等医疗事故,北京胸部肿瘤结核病医院对事故负主要责任。根据已查明的事实和医疗事故鉴定结论,应认定医院在对冯女士诊治过程中存在违反诊疗常规的情况。且其过失行为与冯女士左乳腺缺失有明确的因果关系,对由此给冯女士造成的合理经济损失应按责任给予相应赔偿。医院的医疗过失行为给冯女士带来肉体、精神上的痛苦,应按医院的过错程度、医疗事故等级、冯女士的伤残程度、当地居民生活支出等因素酌情确定精神抚慰金。同时,冯女士支付的鉴定费应由医院全部负担。
       北京市第二中级人民法院判决医院给付冯女士5000元精神损害抚慰金,赔偿其医疗、残疾生活补助、误工等费用共计9.4万余元。
(未做必要的术前检查、术前未进行充分抗炎及术中未做冰冻病理检查违反医疗常规;)
 
     (案例2)1月6日,罗某因出现尿频、尿急、尿痛等症状,到一乡卫生院就诊,经X光摄影检查,放射科医生诊断为“膀胱结石,约3×4㎝大小”。罗某持乡卫生院X光片来到万安县某医院复诊,接诊的外科医生看过X光片后,也诊断为膀胱结石,并收入住院治疗。
      万安县某医院在做好了术前准备的前提下,于1月10日行“膀胱切开取石术”。医生切开膀胱后,却未见膀胱内有结石,就对罗某谎称结石已取出。罗某提出要看结石,医生又说结石较小,未保存,这与放射科医生诊断结石为3×4㎝显然不相符。为搞清事实真相,罗某申请市医学会作医疗事故鉴定。
 
      市医学会鉴定认为:外科医生与放射科医生读片错误,将膀胱区的阴茎影误认为结石影,以至错开一刀,构成三级戊等医疗事故,十级伤残。医院负完全责任。
      江西省万安县人民法院对这起医疗事故赔偿纠纷作出一审判决,被告万安县某医院被判赔偿罗某医疗费、误工费、残疾生活补助费等各项损失合计人民币1.2万元。
(未进行术前讨论或会诊)
 
      (案例3)2005年3月28日,吴某在瑞昌市码头中心卫生院进行剖腹产手术,4月3日出院。此后,吴某持续高烧并感觉腹部疼痛。9月15日,吴某入住九江市妇幼保健院,被诊断为腹壁瘘管、盆腔异物并感染。9月28日,妇幼保健院对吴某进行剖腹探查术,发现并钳出一团状纱布(盐水垫)。11月7日,吴某办理出院手续后又感觉身体不适,于12月28日入住江西中医学院附属医院进行剖腹探查术,又被取出纱布一块。经鉴定,吴某属十级伤残。
      经江西省瑞昌市码头人民法庭调解,双方当事人达成协议,由被告瑞昌市码头中心卫生院赔偿原告吴某8.5万元。
(未认真执行术前和缝合前查对制度)
 
     (案例4)2002年2月6日,孙先生因感染戊型肝炎到铁路总医院传染科治疗。2002年3月21日,因病情没有明显好转,孙先生被转入被告医院住院治疗。治疗期间,医院连续给孙先生服用自行研制生产的中药汤剂。在孙先生出现过敏反应后,医师不但未采取有效措施进行检查处理,反而继续令其服用该中药汤剂。在患者有发生肝肾综合症的可能情况下,医师超剂量使用甘露醇,导致孙先生肝肾功能异常,病情加重。4月11日,医师又违反基本诊疗常规,未询问患者孙英元过敏史,未作过敏皮试,就草率为患者注射了对患者禁用的药品,致使患者过敏反应加重,生命垂危。不良后果发生后,医师未能及时采取有效抢救措施,一再延误抢救时机,最终导致患者合并发生脑水肿、肝肾综合症、多脏器衰竭,于2002年4月13日死亡。
       北京市医学会鉴定结论为,“鉴于医院在应用激素过程中未联合应用抗生素和对严重肺部感染处理不及时的医疗过失行为与患者的死亡有一定的因果关系,本例患者死亡原因主要是自身疾病严重,故医院在本例医疗事故的损害后果中应承担次要责任”,“本病例属于一级甲等医疗事故”。
      北京市丰台区人民法院认定医院在诊疗过程中存在过失,判决医院赔偿孙先生家属15621元。
(违反了抗感染的治疗原则)
 
      (案例5)13岁的女孩小红(化名)身体上出现了男孩子的特征,她也患上了慢性再生障碍性贫血,她的父母认为这一切都缘于一次普通肠炎的治疗。小红的父母已经把肠炎的治疗提交辽宁省医学会进行医疗事故鉴定,同时把施治的鞍山一家医院告上法庭,要求对方作出165万余元的赔偿。
      记者从鞍山铁东区法院了解到,2005年6月7日,小红因肠炎到被告医院就诊,医生在治疗的过程中使用了氯霉素药物。后来小红经其他医院诊断为慢性再生障碍性贫血。
      小红的家长认为,正是这家医院违反了氯霉素的使用规定,导致了小红造血系统被严重损害。记者在小红家长所写的起诉书中看到,责任医生在给小红用药前没有向小红及家长告知使用药品的名称和副作用,也没有在用药时进行血象监测。
      据了解,该医师在对小红治疗的同时,还使用了另外一种抗生素类药,同样采取静脉给药的方式。小红的家长认为,这种做法给小红造成了身体和心灵上的伤害,违反了卫生部2004年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》中,对氯霉素的使用限制和规定,医方主观恶意严重,现在辽宁省医学会正在对此进行医疗事故鉴定。
      记者在起诉书中看到,小红的家长以每个月经期为例,讲述了这种疾病的严重性。“每个月经期需要输入血小板和服云南白药,感冒、腹泻这样的常见病可能引发并发症要了原告的性命。”小红的父母认为,结婚生育对于小红来说已经不可能了,这种疾病将给小红的学习、生活、工作带来一生的障碍。
     “由于在治疗的药物中有雄性激素,使女孩子的身体发生男性特征。”起诉书中表明,在药物的作用下,13岁的小红已经开始出现男性特征,随之产生的自卑心理令学业彻底荒废,由于不能再接受正常的学校教育,孩子的受教育程度势必受到影响,从事脑力劳动的可能性很小。
      目前,小红的父母已经向铁东区法院提起诉讼,向被告医院索取包括医疗费、精神损害赔偿、学业损失费等在内的共计165万余元的赔偿金,铁东区法院已经受理此案,择日将开庭审理。
(违反抗菌药物临床应用指导原则)
 
      (案例6)女患者服药产生不良反应 医院开药一审判赔13万 
      2002年9月,滕女士在西岗区某医院内分泌专家诊处就医,当时该医院依据金州区第一人民医院化验报告单所反映的情况,诊断为“高代谢症群”,处方药物“赛治”。10月8日,滕女士出现畏寒发热,伴咽部疼痛,于次日到该医院住院,后于11月5日出院。出院后滕女士的病情不稳定,影响正常的生活和工作,先后就诊于其他医院,诊断中均有“中毒性脑病、共济失调”,即出现明显的后遗症。为此滕女士起诉到法院,要求医院赔偿医疗费、误工费等合计85万余元。
      在这起案件审理过程中,市司法鉴定中心出具《法医学鉴定书》分析,认为药物“赛治”如服用不当,患者会出现免疫力下降的严重后果,所以在服用时、尤其在用药初期医院有严格的注意义务。本案滕女士在被告医院就诊后出现了严重病症,由此可以认定此后果与服用药物“赛治”有直接因果关系。
      法院审理认为:本案应属于医疗赔偿纠纷。滕女士出现不良反映与服用“赛治”有直接的因果关系,因此,被告医院有未告知滕女士及时作相关检查的过失,对滕女士造成的经济损失应负赔偿责任。一审判决被告医院赔偿滕女士医疗费等共计13万余元。
(案例7)危重病人由“无照大夫”抢救?
 
     “实习生”处理病人全记录
     “给我母亲看过病的医生里,有10多个没有行医资格证。”贾君驰说,“我怀疑,这和妈妈的死有直接关系。”
      因为头昏及上肢无力,2005年9月9日,周世琼被儿子贾君驰送往当地惟一的“三甲”医院———遵义医学院附属医院。11:00,这位54岁的患者被安排到心脏内科住院。
      一位三十出头的“医生”出现了。据贾君驰回忆:接诊、开处方等,都是此人一手操办。在询问病史、量了血压听了心跳后,这位医生给周世琼下了病危通知书:高血压2级、高度危险组,还有低钾血症。“当时,办公室只有他一个人在。”贾君驰说。
      这位名叫伍兵(化名)的年轻的医生挂着“实习研究生”的胸牌。后经证实,他当时是遵义医学院研二的学生。此前,他曾在江西某县有从业经历。
      贾君驰心里“咯噔”了一下,“性命攸关的事情还是需要经验丰富的人处理”。但母亲的病情很急,他对这个三甲医院深信不疑,也就没有吱声。
      病历记录显示:11:00,伍兵开了处方,给周世琼输了两组药液:一组是糖水,一组盐水,各含有10%的氯化钾10ml,还有肾上腺、氧氟沙星等。
      但在当天傍晚,病人的病情加重了。她的上肢越来越无力,痰越来越多。此时,贾君驰对院方开始不满:按规定,每隔1小时医生就应该来查房,但他们常常两三个小时才来一次,特别是大部分人也挂着“实习生”的胸牌。“母亲的病情不断加重,他们面无表情,听完就走。”贾君驰抱怨说。
      9月10日晨,周世琼的无力症状延续到下肢,后来连吐痰的力气也没有了。贾君驰向伍兵反映,对方说这是正常的,贾君驰要求使用吸痰机,伍兵说:“还没有到需要吸痰机的时候。”
      贾君驰找到了心脏内科主任石培。石培说,他仔细看过了检查结果,除血压偏高外,病人一切正常。他们按石培的嘱咐,扶着母亲下床走动。“没想到这是母亲生平最后一段路。”贾君驰流泪说。走了几米,周世琼便呼吸急促,脸色发青,喘息了好一阵。此时,又是伍兵赶来了———周世琼的病友证实:她当时看见伍从医生办公室走出来,嘴里嘟哝着:这个姓周的怎么这么麻烦?伍用听诊器听了一下,留下一句“你母亲可能太累,休息一下就好了”,转身走出病房。
      周世琼的呼吸更加急促,脸色青得吓人,贾君驰忙跑到医生办公室叫人,这时候伍兵不在了,来自皙水的进修医师杜方杰来到病室,周世琼的心跳已经停跳。
 
被保密的“医嘱”
       一阵忙乱后,院方开始组织抢救。生命被夺回来了,但周世琼开始昏迷。此后,病人被转入重症监护室。
在贾君驰的要求下,双方对周的病程记录进行了复印、封存。贾君驰说,院方只允许他看诸如检测结果等客观记录,但关于医生诊断、治疗、会诊记录、病程记录等主观记录,一律保密———尤其是对那些“医嘱”。但是院方表示,他们并没有这样做。
      应病人家属要求,9月11日,院方邀请的贵阳市数名专家前来作了会诊。结论为:周世琼心脏停跳、昏迷不醒的原因为原发性高血压、原发性室颤和低血钾。
      此后,周世琼一直昏迷不醒。10月下旬,重症科主任陈淼———转病房后周的主治医师———要求病人家属放弃治疗,“你的母亲已经没救了”。这遭到家属的强烈反对,贾君驰向院方提出换主治医生,被拒绝。
      12月31日,院方宣布周世琼“脑死亡”。贾君驰一家人陷入深深的悲痛中,他们仍然不愿放弃继续治疗。在医、患双方的申请下,遵义医学会在贵阳为周的病情作了医疗事故鉴定,结论为不属医疗事故。
      此路不通,贾君驰开始从另一个角度申诉———他也曾在这个医院实习,所以怀疑伍兵的医师资格。他通过卫生部的网站查询,果然查不到伍兵的注册信息。
     他将疑问提供给鉴定组。但这并没有影响鉴定结果:2006年3月,专家组再次认定:医方虽在诊疗过程中存在不足,但与患者出现的不良后果无直接的因果关系。
 
法院认定“非法行医”
      在律师的帮助下,贾君驰对治疗过程中给周世琼下过医嘱的医务人员进行了查询,结果令他大吃一惊:其中13名医师并不具备执业资格。作为后期治疗的主治医师陈某,其登记的执业范围为外科麻醉专业,“一个麻醉医生来主治内科病人,这是典型的超范围执业。”律师郭怀军说。
      2006年4月9日,贾君驰以院方“非法行医、在诊疗活动中存在严重的错诊、错疗从而导致患者重大人身伤害”为由,向遵义汇川区法院正式提起诉讼。此前,院方曾劝贾君驰放弃诉讼,允诺“从人道主义出发,补助患方5万元”,遭到拒绝。
      庭审于5月15日进行,用的是简易程序,主审法官唐庆华当庭作出判决:遵医附院构成非法行医。
      判决书称:遵医附院在诊疗过程中使用的医学院校毕业生唐××、李××、程×、胡×、钱××等人,当时尚未取得执业医师资格,却对原告作“医嘱”,出具处方,而且“医嘱”单上都以医师名义签名,违法了执业医师法的相关规定。
      法院同时认定:此案不属医疗事故处理范畴,而应按无照行医人员从严处理的精神办理,此前,医学会所作的两次医疗事故鉴定“对本案并无法律意义”。遵医附院在10日内赔偿原告26万元,包括精神损害抚慰金7万元。法院还破例宣判,原告的律师费用1.2万元由被告承担。
 
     (案例8) 原告杨某,今年19岁,是郑州市某高校在读学生。2006年8月12日,杨某因左侧腹痛,住进被告郑州安泰医院治疗。在住院期间,医院方为杨某做了大量常规检查,8月24日郑州安泰医院主治医生告诉患者家属,说:“卵巢长有一瘤子,需手术治疗。”8月25日,杨某进行卵巢肿瘤手术,术后又服用大量化疗药物。但经过近两个月的化疗治疗,病情不见好转,杨某的家人对医院的手术确诊产生怀疑,就到北京协和医院检查,检查结果表明,原告杨某并非卵巢肿瘤。但此时,原告已服用大量的化疗药物,对生理产生强烈的副作用,头发大面积脱落,整天神情恍惚,严重影响了学习和生活。
      11月9日,杨某把郑州安泰医院告上了法院,要求赔偿医疗费、交通费、误工费、精神损害赔偿费等费用共计11万元。河南省郑州市二七区人民法院正式受理了此案。
 
(案例9)阑尾炎手术断送少年命死者父母获赔11万
小小阑尾炎手术起风波
      据原告介绍,2003年9月23日,原告的儿子甘×和因肚痛被送往茂名市电白县盐场职工医院治疗,被该院医生诊断为急性阑尾炎,后在该院进行手术切除了阑尾,术后病情恶化,于当月26日转入被告电白县人民医院救治,但于当月30日死亡。
      原告认为甘×和的死完全是由于被告电白县盐场职工医院的医生违反手术操作规程,施行手术不当造成,被告电白县人民医院不积极抢救有一定的过错责任,由于两医院的过错行为导致了原告儿子甘×和的死亡事实,据此向法院提起诉讼,要求两被告赔偿医疗费、死亡补偿费等费用共计13万多元。
 
权威机构作出鉴定结论
      据广东医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》认为,未发现医方对甘×和的诊疗过程中存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的行为,但存在违反诊疗的过失行为:病人在手术中发现有500ml以上腹腔渗液,不能用阑尾炎病变解释时,未做腹腔液的涂片染色和细菌培养,也未全面探查腹腔内脏器,根据临床表现和术中描述不能排除消化道穿孔继发性腹膜炎。当病情严重时,两家医院仍然未进行腹腔液培养和血培养。
       鉴定结论认为,医方的医疗过失行为与患者的损害后果有一定的因果关系,构成一级甲等医疗事故,医方承担主要责任。其中,电白县盐场职工医院负主要责任,电白县人民医院负次要责任。
 
官司达成调解协议
       今年6月14日,在茂名市电白县人民法院的主持调解下,这宗医疗事故损害赔偿纠纷官司终于得以划上圆满的句号,死者甘×和的父亲甘某及母亲翁某作为原告与被告电白县盐场职工医院及被告电白县人民医院达成调解协议,被告电白县盐场职工医院负主要责任,一次给两原告赔偿款8万元;被告电白县人民医院负次要责任,一次给两原告赔偿款3万元。
 
(案例10)手术风险告知义务不全应负赔偿责任
     【案件事实】  1999年6月21日,原告至原上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院就诊,诊断为“左眼复发性结膜囊肿(术后复发)”,需要手术摘除。1999年6月24日,原告在被告处行左眼脂肪瘤摘除术。1999年7月2日,原告出院。术后原告感到左眼上睑下垂,不能睁眼,遂又于1999年10月19日再次至被告处就诊,被收治入院,并于1999年10月22日施行左眼上睑下垂矫正术。术后,原告左眼能微睁,但仍受限。1999年10月26日,原告出院。随后,原告至原上海医科大学附属华山医院就诊,被告知其左上睑下垂系左上睑提肌损伤所致。原告遂以被告在治疗过程中有过错为由,向上海市某区医疗事故技术鉴定委员会申请进行医疗事故鉴定,该委员会于2000年8月28日出具鉴定书:①被告的诊断和治疗原则并无不当;②原告目前左眼上睑下垂属术后并发症。结论为此医疗事件不属于医疗事故。
      原告收到鉴定书后并未申请复议,而于2000年10月24日诉诸原审法院。原审审理过程中,原审法院就被告在为原告施行手术过程中是否具有过错以及过锗程度等内容委托上海市某区医疗事故技术鉴定委员会补充鉴定,该鉴定委员会出具的补充意见为:①原告术后左眼上睑下垂属手术并发症,被告在手术过程中无不当;②被告手术前谈话记录不够完善,但与治疗过程和结果无直接关联。审理中,被告表示愿意基于人道主义角度补偿原告人民币30 000元。
      一审判决后,原告不服,上诉至上海市第一中级人民法院,要求上海市第一中级人民法院判令撤销原审判决,支持其在原审时的诉讼请求。
      上海市第一中级人民法院经审理查明,原审认定事实无误,双方当事人对此均无异议,本院予以确认。另查明,被上诉人在为上诉人施行左眼脂肪瘤摘除术前,未明确将术后可能产生上睑提肌断裂的并发症告知上诉人。此节事实由被上诉人在术前与患者家属叶××(上诉人之妹)的谈话笔录佐证。该笔录内容为:“对手术操作后可能发生的问题加以说明:①术中肿瘤界限不清,分离困难;②术中出血,术后感染;③术后睑球粘连;④误伤眼球内其他组织,影响视力。”又查明,上诉人因左眼脂肪瘤摘除术而花费医疗费人民币2 050.48元,因左眼上睑下垂矫正术花费医疗费人民币l 837.83元。又查明,上诉人每月收入为人民币2 000元,此由上诉人工作单位出具的工资证明材料佐证。被上诉人虽认为上诉人工资过高,但又表示鉴于该工资情况已由有关单位证明,故可以由此决定。再查明,温州至上海的火车票价为单程人民币167元。
      在审理过程中,上海市第一中级人民法院委托上海市高级人民法院法医鉴定室就上诉人的伤情进行鉴定,结论为:上诉人左眼上睑重度下垂,容貌毁损,构成九级伤残,一般可酌情予休息5个月左右。
      上海市第一中级人民法院认为,医院作为从事医疗服务这一特殊行业的机构,其执业活动不但应当以救死扶伤、防病治病为宗旨,还应当遵循有关法律、法规的规定,以保证患者的基本权利不受侵犯。在医疗关系中,患者享有的基本权利主要有两点:其一,充分了解医疗活动所含风险的权利;其二,获得适当、合理治疗的权利(合理与否以现有医学水平及有关法规、操作规程为标准)。基于此,在医疗活动中,医疗行为的实施者负有两项基本义务:一是详尽告知患者手术及特殊治疗的风险,并征得患者对该治疗手段的同意;二是进行适当、合理的治疗。医疗机构在违反该基本义务时,应当承担相应的法律责任。
      基于上述权利、义务关系,被上诉人与上诉人之间的医疗活动存在两个相对独立的阶段,即手术前的告知阶段和手术实施阶段被上诉人在以上两个阶段的行为中是否存在过错是本案主要的争论焦点。首先,就手术治疗过程而言,由于医疗手术具有较强的专业性,对该行为是否适当的判断,除依照一般常理及当事人提供的证据材料外,还需由相关的权威部门作出公正的鉴定。本案无论从本院查明的事实,还是从医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论均无法证实被上诉人在为上诉人实施手术过程中存有不当行为故上诉人关于被上诉人在手术治疗行为中具有过错的主张依据不足,本院不予支持。其次,关于术前告知行为,由于医疗机构对患者施行手术是在一定程度上“破坏”人体而达到治疗效果,所以医院实施手术前应在有条件的情况下取得患者的同意。患者对手术的同意及对手术后果的接受应当建立在对手术风险充分认识的基础上,否则不能视为真正意义上的同意,医疗机构应当承担相应的责任。本案中,被上诉人与上诉人家属术前谈话笔录中记载的前三点告知内容指向明确,并未提及手术可能会影响上睑提肌,而上诉人上睑提肌断裂亦非眼球内部伤害,所以也不属于谈话记录中的第四点告知内容。另外,上海市某区医疗事故技术鉴定委员会的补充意见明确指出该谈话记录不完善。由于医患双方当初动态的谈话不能再现,而谈话记录则可以认定为是医患之间谈话的静态留存,所以,可以据谈话笔录记载及鉴定委员会的结论认定当初医患双方的术前谈话告知内容不完善,其缺陷就在于没有将施行手术可能导致上睑提肌断裂的后果告知上诉人。虽然,被上诉人在庭审中坚持认为已将上睑提肌断裂的术后并发症告知上诉人,但此主张缺乏相应的依据佐证,本院不予采信,故被上诉人在履行手术风险告知义务过程中有瑕疵。由于被上诉人未完全向上诉人明示术后风险,致使上诉人丧失选择手术与否的机会,并造成严重后果,所以被上诉人应当就此承担民事侵权责任。被上诉人的行为符合侵权责任的4个构成要件:①行为人行为违法,即行为人的行为(包括作为与不作为)违反了法律规定的义务,并侵犯了他人的合法权益。国务院颁发的《中华人民共和国医疗机构管理条例》中明确规定:医疗机构施行手术时必须征得患者同意。此条款为医院负有法定告知义务的一般规定。而医院在从事治疗患者疾病的工作过程中,应当依照《中华人民共和国民法通则》的精神,遵守诚实信用原则,向患者如实告知治疗方案以及该方案将可能导致的后果。综合以上两方面法律、法规的精神可以确定,明确告知患者手术真实情况是医院的法定义务。本案上诉人作为患者,享有对治疗后果的知情权,在此基础上权衡利益轻重再选择是否接受治疗。此知情权虽没有在《中华人民共和国民法通则》上予以明确规定,但此项权利是公民人身权应有的内涵,且《中华人民共和国消费者权益保护法》已将此权利法定化,可以推定知情权符合《中华人民共和国民法通则》基本的立法精神,应受法律保护。所以,本案被上诉人未充分告知手术风险不但违背其自身法定义务,而且还侵犯了上诉人的法定权利,其行为具有违法性。②行为人本身有过错。过错是行为人进行违法行为是故意或过失的心理状态。其中过失是行为人对自己行为的结果应当预见而没有预见,或者轻信可以避免。过失过错实际上是行为人对自己注意义务的违反。本案被上诉人在给上诉人实施手术前,凭其专业能力应当能够预见手术可能发生的风险,然而被上诉人却没有将该风险充分告知上诉人,违反了基本的注意义务,其过错是显而易见的。③有损害后果。目前上诉人构成九级伤残,精神上承受了巨大的痛苦,为此花费了一定的医疗费、交通费,并发生误工损失,损害后果十分明显。④行为和损害后果之间存在因果关系。所谓因果关系是侵权行为和损害后果之间内在的必然联系。虽然,造成本案上诉人目前损伤的直接原因为被上诉人的手术,但由于本案手术系在上诉人未充分了解手术后果的情况下实施的,上诉人丧失了选择手术与否的机会,从而丧失避免风险发生的选择权,致使医疗活动不恰当地进人手术过程,使得术后并发症——上睑提肌断裂的危险由理论上的可能性转化为现实的可能性。而该现实的可能性与手术过程的结合对上诉人导致的伤害就成为其丧失选择权的必然结果。所以侵犯上诉人知情权与上诉人目前所受损害结果之间具有内在必然的联系,双方之间为间接因果关系。综上所述,被上诉人侵犯了上诉人的知情权,应当承担相应的侵权赔偿责任。
      由于上诉人目前损害状态系多种因素造成,包括自身疾病导致手术、手术并发症以及上诉人客观上选择手术,而选择手术与否和目前遭受损害之间事实上存在一定的或然性,故本案可考虑以上种种因素,由被上诉人承担损失后果的80%赔偿责任。而损失范围应当依照法律规定并结合上诉人的诉讼请求从以下几方面界定:
(1)医疗费。由于被上诉人在施行左眼脂肪瘤摘除手术过程中无不当,且此手术有手术指征,故上诉人要求被上诉人承担因左眼脂肪瘤摘除术医疗费用的赔偿责任依据不足。而左眼上睑下垂矫正术为被上诉人弥补前次手术并发症而施行,此手术发生的医疗费应属损害后果范围,计人民币1 837.83元。被上诉人应承担其中的80%赔偿责任,计1 470.26元。
(2)误工费。误工费的计算应当根据当事人实际误工事实,并参照法医鉴定的合理休息时间予以确定。上诉人主张每月误工费人民币2 000元,且有相关证据证明,被上诉人虽认为该工资过高,但无相反资料推翻上诉人单位证明材料。被上诉人的辨称意见,本院不予采纳。对上诉人主张的人民币10 000元误工损失,本院根据上诉人提供的证据并参照法医鉴定的结论予以认可,按照责任比例由被上诉人承担人民币8 000元。
(3)残疾者生活补助费。根据法律规定,侵害公民身体造成伤害的,应当赔偿残疾者生活补助费。残疾者生活补助费的计算应以权威部门确立的伤残等级,并根据致害当地的生活水平综合评判。据此,上诉人九级伤残的残疾者生活补助费为人民币27 279.76元,被上诉人应当支付给上诉人其中的21 823.81元。
(4)差旅费。因左眼上睑下垂而施行手术所发生的差旅费应当属于上诉人目前损害后果的合理损失范围。由于上诉人为治疗从温州来沪多次,且人员各异,故其提供的交通费、住宿费单据复杂’此笔损失费由本院根据实际情况,并比照一般公差人员标准予以酌定人民币1 368元,被上诉人承担1 094.40元。
(5)精神损失费。侵权人对过错行为造成的损害后果应当承担赔偿责任,这种后果不但包括财产损害赔偿,还应当包括非财产损害赔偿。上诉人年轻未婚,现面貌重度损毁无疑将影响其今后的生活质量和发展轨迹。上诉人目前状态对其一生的负面影响将十分巨大,所以被上诉人在前诉四项财产损害赔偿后尚不能弥补上诉人在精神上的伤害与痛苦。虽然,被上诉人在本案的审理过程中曾有对上诉人进行补偿的表示,且此表示也反映了被上诉人解决问题的诚意,但此尚不足以抚平上诉人的心灵,故本院酌情判令被上诉人另行支付上诉人精神损失费人民币30 000元,以抚慰其精神创伤,并给予被上诉人未充分履行告知义务以警戒。
综上所述,原审法院所作判决适用法律不当,本院予以改判。上诉人的上诉请求,本院部分予以支持。鉴于上诉人所遭受的损害后果,其诉诸法院寻求保护并提出了过高的诉讼请求尚在情理之中,故本院在核定诉讼费用的承担是兼顾此因素酌情考虑的。据此,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第153条第1款第2项《中华人民共和国民法通则》第98条、第119条的规定,判决如下:
1.撤销上海市某区人民法院(2000)民初字第3174号民事判决。
2.被上诉人于本判决生效后10日内赔偿上诉人医疗费、误工费、残疾者生活补贴费、车旅费、精神损失费共计人民币
62 388.47元。
3.二审案件受理费人民币12 520元,由上诉人承担3 000  本判决为终审判决。
在此案件的判决书中,二审法院对患者知情同意权的法律意义做了详尽的阐述。那么,何谓患者知情同意权?知情同意权的演变过程是什么?知情同意权的内容与范围如何?如何实现知情同意权?本文逐一加以讨论。
(一)何谓患者知情同意权
患者知情同意权,首先应明确其主体是患者,其次应明确它是一种权利,是患者享有的一种权利。知情即知道自己的病情,知道医生所要采取的治疗措施,知道所采取的治疗措施可能带来什么后果;同意即是在了解和被告知有关信息后经过大脑的处理,掌握了有关信息的基础上,患者充分行使其享有的选择医疗机构、医生、医疗手段和医疗方法等权利,或同意治疗或拒绝治疗的权利。但是,应该注意的是,按照《中华人民共和国传染病防治法》的规定,甲类传染病病人和病源携带者,乙类传染病中的艾滋病病人,炭疽病中的肝炭疽病人,应予以隔离治疗。如果拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的,可以由公安部门协助治疗单位采取强制隔离治疗的措施。因此,患者的知情同意权也是有限制的。在上述情况下,患者的拒绝治疗权是不能用以对抗法律规定的。
(二)知情同意的内容与范围
根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《中华人民共和国执业医师法》的规定,知情同意具有以下的内容与范围。
1.医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、治疗科目、诊疗时间和收费悬挂在医院的明显之处。
2.医疗机构工作人员上岗工作必须佩带本人姓名、职务或职称的标牌。
3.医师应当如实向患者或者其家属介绍病情、医疗措施、医疗风险,及时解答其咨询,但是应当避免对患者产生不利后果。
4.医师进行实验性临床医疗,应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。
5.医疗机构实施手术、特殊检查、特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意。
所谓特殊检查、特殊治疗,按照《中华人民共和国医疗机构管理条例》第88条规定,是指下列情形之一的诊断、治疗活动:①.一定危险性,可能产生不良后果的诊断、治疗活动;②由于患者体质特殊或者病情危重,可能对患者产生不良后果和危险的检查与治疗;③临床试验性检查和治疗;④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
6.在临床实践中,具体应告知并征得患者同意的诊疗活动为:①构成对人体侵袭性伤害的治疗方法与手段;②需要患者承担痛苦的检查项目;③使用药物的毒副作用和个体本质反应差异性;④需要患者暴露隐私部;⑤从事医学科研和教学活动的;⑥需要对患者实施行为限制的。
(三)如何实现知情同意权
1.医疗机构和医师思维模式的转变:
    (1)尊重患者的自主权。患者的自主权是患者权利中的一种最基本的权利,是体现其生命和人格尊严的重要内容,是保障其生存与健康的基本条件,是医疗活动中权利制衡,防止医务人员滥用权利的重要因素,也是医学人道主义的重要内容之一。我国1996年参加的“十四国宣言”中,新的医学目的和原则就含有“尊重人的选择和尊严”。这实际上表明我国政府对患者的自主权予以认可。
(2)医疗行为非医师自然拥有的一项职业权利。在医疗过程中,法律本着保护个人尊严的目的,要求医师必须对患者个人的主体意思加以尊重,医师的医疗行为基于患者的授权而发生,在实施具体医疗行为时须以患者的同意为前提。
2.知情同意的主体:
(1)年满18周岁,神志清楚的患者,以及16周岁以上未满18周岁,以自己的劳动收入为主要生活来源的,具有完全民事行为能力的患者,可以直接告知患者本人;也可以告知患者委托的被告知人,但必须持有患者本人签署的授权委托书。
(2)18周岁以下的未成年人,应当直接告知患者的监护人。
(3)因患病等原因导致无法正确表达自己意思的患者,可以告知患者的监护人或者其他近亲属,但对患者无法正确表达自已意思的情况应同时记录在案。
(4)具有完全民事行为能力的患者因患恶性肿瘤等疾病,告知患者本人可能产生不利后果的,应当告知患者亲属或患者委托的其他被告知人,但必须持有患者本人签署的授权委托书,医疗机构只对有患者授权的人进行告知。
(5)对于必须紧急采取抢救性高风险的医疗措施的患者,患者本人无法进行意思表示或为未成年人,且无亲属或亲属一时无法联系,医院在进行抢救措施的同时应当请示主管的卫生行政部门。
(6)经授权的被告知对象可以是多人,但应当书面约定,其中任何一人的签字均具有法律效力。
3.知情同意的形式:虽然,按照《中华人民共和国民法通则)第56条规定,民事法律行为可以采用书面形式、口头形式或者其他形式,但在临床实践中应以书面告知为主要告知形式。所有医疗服务应当尽可能采用书面告知形式,因为,正如本案中法院认为,“由于医患双方当初动态的谈话不能再现,而谈话记录则可以认定为是医患之间谈话的静态留存。”
《病历书写基本规范(试行)》第11条明确规定,对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下:可由医疗考H.构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
4.知情同意的条件:
(1)医疗机构及医生应忠实地履行告知的义务,禁止出现夸大或缩小医学信息,误导、欺骗或隐瞒就医者的告知行为。
(2)患者对自己的疾病情况、健康状况与医务人员对自己健康状况作出的诊断、分析,将支付或已支付的医疗费用,即将接受检查的项目、实施药物治疗、物理治疗、手术治疗等目的和要求,实施的积极意义和危害性概率、后果类型,医院诊疗、护理、保障系统管理的规章制度与其利益相关的内容等有了解或详细、真实被告知的权利,并在充分理解这些医学信息对自身疾病治疗和维持健康状况的积极和消极作用基础上,有权自己作出同意、拒绝的决定。
在本案中,就本案的争议焦点术前告知行为,人民法院认为,由于医疗机构对患者施行手术是在一定程度上“破坏”人体而达到治疗效果,所以,医院实施手术前应在有条件的情况下取得患者的同意。患者对手术的同意及对手术后果的接受应当建立在对手术风险充分认识的基础上,否则不能视为真正意义上的同意,医疗机构应当承担相应的责任。本案被上诉人与上诉人家属术前谈话笔录中记载的前三点告知内容指向明确,并未提及手术可能会伤害上睑提肌,而上诉人上睑提肌断裂亦非眼球内部伤害,所以也不属于谈话记录中的第四点告知内容。另外,上海市某区医疗事故技术鉴定委员会的补充意见明确指出,该谈话记录不完善。由于医患双方当初动态的谈话不能再现,而谈话记录则可以认定为是医患之间谈话的静态留存,所以,可以根据谈话笔录记载及鉴定委员会的结论认定,当初医患双方的术前谈话告知内容不完善,其缺陷就在于没有将施行手术可能导致上睑提肌断裂的后果告知上诉人。故被上诉人在履行手术风险告知义务过程中有瑕疵,被判决应当承担相应的责任。
(案例11)医生未取得医生执业资格,便擅自为他人进行节育手术获刑
江西湖口一冒牌医生未取得医生执业资格,便擅自为他人进行节育手术。日前,江西省湖口县人民法院以非法进行节育手术罪,一审判处被告人张火荣有期徒刑二年,缓刑三年,罚金1万元。
2002年3月20日上午,湖口县大垅乡管垅村村民欧阳某某在其母亲的陪同下来到大垅卫生院欲做引产手术。她们找到了该院的临时工作人员廖某某(另案处理),要求廖为欧阳某某做手术,廖某某认为自己没有把握,便说流泗个体诊所的张火荣会做引产手术。在欧阳某某母亲的要求下,廖便打电话给张火荣,请她来大垅卫生院帮欧阳某某做引产手术。张火荣当即应允。
当日下午3时许,张火荣来到大垅卫生院后叫廖某某先帮欧阳某某注射缩宫素。一个多小时后,廖某某将引产用工具准备好,张火荣便和廖某某为欧阳某某做引产手术。二人轮流做了几个小时后,才发现用产钳夹出来的东西是欧阳某某的大肠。随后,二人急忙找人帮忙将欧阳某某送往湖口县人民医院进行救治。经湖口县公安局法医鉴定,欧阳某某的伤情构成重伤乙级。另查,被告人张火荣与廖某某二人均未取得医生执业资格。
一审宣判后,被告人张火荣表示服从判决,不上诉。
(案例12)外科医生竟然做妇科手术致孕妇死亡被公诉
外科医生做妇科手术,结果致使孕妇死亡。9月20日,山西省阳城县检察院以涉嫌医疗事故罪对被告人赵九兴依法提起公诉。
赵九兴是阳城县某医院的外科医师。2004年5月14日凌晨2时许,当地一孕妇刘某足月临产来到该医院就诊。赵九兴对刘某进行检查、询问后,认为属危重病人,经征得其家属同意,决定给刘某做剖宫产手术。但刘某手术后4小时出现血压降低、口吐白沫、意识不清等症状,后经院方抢救无效,于当日12时许死亡。
此事故经山西省医学会医疗事故技术鉴定属一级甲等医疗事故,医院方应承担完全责任。
(案例13)违反用药常规医院赔偿2万
方先生去医院就诊后,病情没有好转,并于第二天不治而亡。方先生的姐弟四人以医院存在过错为由,将医院诉至法院,要求赔偿。5月9日,上海市闵行区人民法院以医院违反用药常规,诊疗措施不当为由,判决医院承担30%的责任,赔偿死者的四姐弟丧葬费、误工费和精神损害抚慰金等共计近2万元。
去年2月9日,患有前间壁心悸梗死的方先生,因身体不适到当地医院就诊。方先生心电图显示“窦性心动过速、陈旧性前间壁心梗、肺型P波、下侧壁ST段变化。”医生诊断后给予方先生以倍他乐克、长效异乐定、麝香保心丸等处方。然而,方先生回家后却感到心悸加剧,呼吸困难,但当晚未再去医院就诊。第二天方先生不治而亡?
死者的四姐弟认为,医院在心电图显示病情严重的情况下,应将病人留院观察,并应不断的进行医学检查,采取有效措施。如对治疗没有把握,则应立即转院抢救。现在因医院的行为造成方先生死亡的严重后果,医院要承担赔偿责任。故起诉至闵行法院,提出要求医院赔偿丧葬费、医疗事故鉴定费、精神损害抚慰金等共计6.1万元的诉请。
诉讼中,经医院申请,法院委托区医学会对方先生的死亡与医院的医疗行为有无因果关系,是否构成医疗事故及事故等级作出鉴定,然该医学会作出了不构成医疗事故的结论。死者姐弟对鉴定结论有异议,提出了重新鉴定的申请。为此,法院又委托了市医学会鉴定。经鉴定,导致方先生死亡的原因为陈旧性心肌梗死伴心力衰竭,患者原有的疾病是患者死亡的主要原因。医院在对患者的诊治过程中,未对患者肺部进行听诊以明确患者肺部是否存在啰音,未进行必要的心肺功能检查,在患者的心电图表现与既往比较有动态改变,病情加重的情况下,未要求患者留观或转院进一步治疗,并给予较大剂量的倍他乐克,违反用药原则,诊断治疗措施不当,与患者死亡亦存在一定关系。结论为双方争议构成一级甲等医疗事故,医方承担次要责任。对此,医院愿意在次要责任的范围内作出赔偿。
法院认为,医疗事故的赔偿,应考虑医疗事故的等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系等因素确定具体的赔偿数额。本起医疗争议经市医学会鉴定构成一级甲等医疗事故,但导致患者死亡的主要原因是其原有的疾病,医院违反用药原则,诊断治疗措施不当与患者的死亡也有一定关系,故认定医院承担30%赔偿责任。其家属主张的精神损害抚慰金,实质是要求医院赔偿其家属的非财产性损失,本起医疗事故医院确存在一定过失,其家属精神上遭受打击,应当予以抚慰,至于金额的确定应根据医院的过错程度等因素确定。
(案例14)未进行必要的检查就引产违规超剂量用药 产妇死亡 通许县人民医院一病例被认定为一级甲等医疗事故
产妇李俊英入住通许县人民医院,在没有明显临产指征、没有进行必要检查的情况下,医院为其引产,违规超剂量使用催产药,造成李俊英不全子宫破裂,发生羊水栓塞死亡。记者昨日获悉,市医学会近日出具医疗事故技术鉴定书,认定该病例属于一级甲等医疗事故,医院应承担主要责任。
市医学会鉴定认为,2005年1月17 日下午3时40分,怀孕40周的通许县朱砂镇演武岗村产妇李俊英入住通许县人民医院待产。当晚,该院医生在李俊英没有明显临产指征的情况下为其进行引产,而且未对其进行必要的内诊检查等。在引产中,该院医生超剂量使用催产药物米索前列醇。米索前列醇用药规范规定,米索前列醇用于足月引产剂量为25毫克,该院医生却使用50毫克,且缩短用药时间。在使用米索前列醇后没有进行严密观察产程,在产妇李俊英出现宫缩过强等一系列症状后没有及时发现,造成李俊英不全子宫破裂,继而发生羊水栓塞。发生羊水栓塞后该院医生对其认识不足,没有按规定进行必要抢救用药。当晚10 时15分,李俊英咯红色泡沫样痰、鼻黏膜出血、呼吸困难,35分钟后死亡。
李俊英死亡后,其家人将通许县人民医院起诉至通许县法院。法院委托市医学会对此医疗纠纷进行鉴定。6月14 日,市医学会主持召开鉴定会,医疗事故鉴定组专家在听取双方陈述、研究材料讨论后认为,上述违规事实是造成产妇李俊英死亡的主要原因,该病例属于一级甲等医疗事故,医院应承担主要责任。市医学会同时建议该院对医生加强专业理论学习,及时进行知识更新,加强临床用药规范化管理。  
(案例15)产妇子宫被切医院改病历致鉴定不能担责
产妇赵红在医院生孩子过程中,因行剖宫术后出血不止,子宫被切除,由此引发医患纠纷。近日,安徽省阜阳市中级人民法院一审认定,因被告医院改动病历,致鉴定不能,应承担医疗过错责任,赔偿原告各项损失计7.2万余元。
2005年2月5日,阜南县三塔镇产妇赵红临产前住进阜南县某医院待产。经剖宫生产后流血不止,该院为赵切除了子宫。出院后,双方对子宫被切除的原因,及医院在医疗过程中是否存在事故发生争议,后赵红提起诉讼。但经法院委托,鉴定机构进行医疗事故技术鉴定,结论为不属于医疗事故。2006年3月,原告赵红变更诉讼请求,以医疗过错请求判令被告医院承担损害赔偿责任20.3万余元。
案件审理过程中,经有关部门鉴定,赵红因子宫次全切除术后,构成九级伤残。被告医院则申请进行医疗过错鉴定。但双方对送检材料及范围各执一词,争议很大。因被告医院提供的原告住院病历出现添加内容,致使该病历已不能真实地反映医疗过程的原貌。由于检材不具备鉴定条件最终不能送检和鉴定,法庭根据举证责任的分配,认定被告医院应承担举证不能的责任和后果。
近日,阜阳中院依法支持原告赵红合理部分的诉讼请求,判决被告赔偿赵红误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等计7.2万余元。
(案例16)妇产医生治疗眼伤眼球萎缩医院赔偿
2005年8月15日中午,时年5岁的鄢冉(化名)与同村的几个孩子一起在邻居家的厅堂里玩时,不慎被啤酒瓶炸伤右眼,随后被邻居家人送往万安县某乡卫生院救治。卫生院妇产科的医生接诊了鄢冉,鄢冉的邻居向该医生反映了鄢冉是被啤酒炸伤眼睛的。该医生为鄢冉简单检查后,即为鄢冉进行外部清创缝合术,在眼球内侧涂上眼药膏,之后对鄢冉的右眼用纱布上药,并交待鄢冉的祖父继续打两天消炎针,一星期后拆线。
鄢冉的爷爷按医嘱行事,但一星期后当被告医院的医生打开鄢冉的纱布后,发现鄢冉右眼眼球的晶体往外流。被告医院的医生见此状况,即叫鄢冉的家人带她到上级医院治疗。但因救治不及时,鄢冉的右眼及眼球已不保。鄢冉的右眼现为眼球萎缩。
原告鄢冉认为,原告被炸伤后送往被告处救治,被告的妇产科医生明知自己是妇产科医生而不及时通知原告的家人带原告到眼科去诊治,导致原告的伤害结果进一步扩大,为此诉至法院,要求被告医院赔偿。
3月1日,经江西万安县人民法院调解,被告万安县某乡卫生院赔偿原告鄢冉医疗费、交通费、精神抚慰金等共计人民币1.7万元。
(案例17)喉炎入院治成了植物人医院赔偿70万
一名不到50岁的壮年男子,因患急性喉炎被送到北京某医院治疗,谁知最后竟治成了植物人。为此,患者家属将该医院告上法庭。记者今日从北京市第一中级人民法院获悉,该案已经做出一审判决,医院被判赔偿患者医疗费、残疾者生活补助费、今后护理费、精神抚慰金等共计73.53万余元。宣判后,双方当事人均未提出上诉。
    2003年12月19日凌晨,49岁的张军(化名)因咽喉不适,无法下咽,疼痛剧烈,并伴呼吸困难,被家属拨打120急救电话送往北京某医院治疗。120急救医生经检查作出了急性喉炎的诊断,并向医院急诊医生转述了病情。
医院病历记录记载:患者凌晨1点急诊入院后给予吸氧、抗炎等常规治疗;凌晨4点20分,行环甲膜穿刺、吸氧,效果不理想,拟行气管插管。因患者喉头水肿,行气管插管(径口)困难,病人因长时间缺氧导致出现呼吸心跳骤停,紧急行心肺复苏术等处理。4点30分患者恢复自主呼吸及心跳。出院时处于深昏迷状态,诊断为蛛网膜下腔出血、脑水肿、缺血缺氧性脑病、呼吸心跳骤停、心肺复苏术后、急性喉头水肿、气管切开术后、机械通气术后等。
而张军家属的陈述却是:急诊医生接诊后与五官科主任联系,要求其到急诊室,五官科主任表示不能赶到,要求马上进行气管切开,接诊医生认为气管切开需两人进行,自己无法操作。此时,张军呼吸愈加困难。经家属再三要求,接诊医生派护士给ICU医生打了电话,要求其协助进行气管切开、插管。ICU医生到急诊室后,接诊大夫却告知:病人病情已稳定。于是ICU医生离开了急诊室。不久,张军病情进一步恶化,呼吸急剧困难。在家属的强烈要求下,急诊医生派护士给麻醉科医生打电话,要求其到急诊室协助。之后,急诊医生、护士开始对张军实行气管切开、插管。由于拖延时间、未能及时采取急救措施,在对张军实行气管切开、插管时,张军突然呼吸和心跳骤停,急诊医生、护士几次未完成插管,麻醉科医生到场后,张军经抢救恢复心跳。但因长时间的呼吸困难,导致张军大脑严重缺氧,出现脑水肿、蛛网膜下腔出血、缺血缺氧性脑病等一系列并发症,造成张军长期昏迷,成为植物人状态。
在案件审理过程中,一中院委托北京市西城区医学会医疗事故办公室对是否构成医疗事故进行鉴定。2004年12月,北京市西城区医学会医疗事故办公室作出鉴定结论:张军医疗事故争议属于一级乙等医疗事故,医院承担次要责任。
张军法定代理人对鉴定结论提出异议,要求进行再次鉴定。为了切实查清事故责任,维护当事人的合法利益,法院再次委托鉴定机构进行医疗事故鉴定。2005年5月,北京市医学会医疗事故办公室作出鉴定。认为:一、医院对患者张军急性会咽炎诊治过程中,存在医疗过失行为,未安排耳鼻咽喉科医师值急诊班;被请会诊的耳鼻咽喉科医师不到现场亲自诊治患者,仅口头指示立即行气管切开术,急诊科医师也未及时执行;急诊值班医师对急性会咽炎是耳鼻咽喉科危重疾病的严重性认识不足,对病情的判断不准确,未向家属交待病情,请耳鼻咽喉科、ICU会诊未填写会诊单;被请会诊的ICU医师未亲自诊查病员,也未按规定书写会诊记录。二、该院的医疗过失行为与患者植物人状态的人身损害后果有因果关系,是导致患者病情未得到及时确诊和有效的治疗与控制,并因此造成患者大脑慢性缺氧时间过长的主要原因。认定该事故争议属于一级乙等医疗事故。由于急性会咽炎病情危重、发展迅速,也是造成患者目前植物人状态的因素之一,故医方的医疗过失行为在患者植物人状态的人身损害后果中应承担主要责任。
一中院认为,根据医疗事故鉴定结论,医院在对张军急性会咽炎诊治过程中,违反了有关规定,存在医疗过失行为;该医疗过失行为是导致张军病情未得到及时确诊和有效的治疗与控制,并因此造成患者大脑慢性缺氧时间过长的主要原因,该医疗过失行为与张军呈现的植物人状态的人身损害后果有因果关系。依据民事侵权行为的过错归则原则,医院依法应对张军人身损害后果承担相应的民事责任,即对张军目前呈现的植物人状态的人身损害后果承担主要赔偿责任。
(案例18)产妇临盆医生脱岗助手接生婴儿受伤
家住太康县王集乡李占荣村的村民李某诉称,今年1月,为让即将临产的妻子顺利分娩,他带着妻子到太康县公疗医院、县卫生防疫站及县康复医院作B超检查,结果胎儿发育正常。1月13日,发现妻子有临盆征兆后,李某送妻子住进了该县某医院妇产科分娩,接诊医生是该院妇产科医生王某。15日上午,王某给产妇挂上了吊针,下午5时许,王因故回家,临走时对李某说:“孩子出生还得一会儿,我先回家,停一会儿再来。”王走后两个多小时,李的妻子开始分娩,并出现难产症状。王的助手崔某多次给王打电话告急,催促其赶紧到医院为产妇接生,可不知何故王某却迟迟未到。无奈之下,助手只好在产妇丈夫的帮助下接生,造成婴儿右臂丛神经损伤。为给儿子治病,李某先后在该县某医院及郑州儿童医院住院治疗。李某认为,医生王某擅离职守,严重不负责任,是导致儿子右臂严重丛神经损伤的直接原因,应依法承担民事赔偿责任。7月上旬,李某和妻子将该医院告上法庭,请求法院判令被告赔偿医疗费、误工费及继续治疗费等4万元。
该医院称,事情发生后,为让李某的儿子及时得到治疗,医院已先期支付给李某6500元,医院承认有一定过错。但医院说,现在院里经济困难,原告要求赔偿的数额能否适当减少点。随后,在法院主持调解下,双方达成协议:被告太康县某医院自愿一次赔偿产妇各种费用3.2万元。
(案例19)溃疡被误诊为癌症患者挨了15次手术获赔32万
现年54岁的李先生,因感到咽喉不适,吞咽不畅,且睡眠时鼾声大,于2002年6月下旬来到上海第二医科大学附属某医院五官科门诊部就诊,经放射科GI检查,诊断为“食管下段病变,食管癌可能大”。同年7月1日,李先生入住该医院。入院后医生再次诊断为,“食管下段癌”。
7月8日,医院为李先生实施了“食管下段病变切除术”。术后第3天,病理报告显示李先生的病症实际为“食管下段近贲门处慢性溃疡”。       
由于误诊而遭受不必要大手术的李先生,术后产生了胸腔积水,高烧不退,胃液倒流等严重不良反应。术后第5天,院方又为李先生行剖腹探查,再次为其作了“倒置胃管,空肠造瘘”手术。更为可怕的是,手术当天李先生出现氧气交换差,心率加快至每分钟160次,呼吸衰竭。为了挽救李先生的生命,医院又一次切开他的食管,安装了呼吸器,并发出病危通知书。
此后,李先生虽然呼吸衰竭得到控制,但腹部伤口却出现爆裂,大肠外流。经医治,李先生腹部渗水又发展为腹膜炎。2003年2月,院方请外院专家会诊治疗,并先后为李先生实施了12次食道缝合处扩张术。李先生的症状总算有所改善,但胃潴溜至今未有好转,仍需治疗。  
经上海市劳动能力鉴定委员会鉴定,李先生已“大部分丧失劳动能力”。
李先生认为,由于院方作了错误的诊断,实施了错误的手术,且在手术及术后护理中也存在过错,导致自己身体受到严重损害,为此,请求法院判决医院赔偿医疗费、误工费、护理费等各种费用共计人民币35.69万余元。
对此,医院则认为,因李先生所患食管溃疡范围大,溃疡直径大,术前诊断有一定难度,故直至在手术中仍诊断为食管癌,直到病理诊断方知是食管溃疡。医院称,对李先生的诊断,被告在主观上是尽了很大努力的,在主要治疗方案上也不存在大的过失,治疗过程未违反操作常规,因此认为不构成医疗事故,不同意李先生的请求。
在审理中,应李先生申请,法院委托上海市医学会作医疗鉴定,医疗专家分析后认为,院方诊断依据不足,缺乏纤维胃镜检查,没有病理诊断,误将食管溃疡诊断为食管癌,患者术后出现的食管狭窄、胃肠功能紊乱等手术后遗症,完全由上述医疗过失行为造成。术后出现呼吸功能不全,吻合口狭窄、感染,均为手术后产生并发症,但院方进行了积极处理。结论为,构成三级甲等医疗事故,医方承担完全责任。
黄浦法院经审理后认为,李先生请求医院承担民事侵权赔偿责任,是以医方及其医务人员在医疗活动中有过错行为为前提。现原、被告双方对上海市医学会作出的医疗事故技术鉴定无异议,法院对该鉴定结论予以采纳,医方依法应承担民事赔偿责任。最后,法院判决上海第二医科大学附属某医院赔偿李先生误工费、护理费、残疾补偿费、继续治疗费、精神抚慰金等共计人民币322034元。
(案例20)未履行首诊负责制致患者错过早期手术时机而死亡
患者李岳南,男,35岁,于1998年3月10日上午8时左右在室内工作时不慎从高约2米处坠地,立即送至被告急诊室救治。当时,患者李岳南昏迷不醒,呼之不应,呕吐,烦躁,左耳流血伴头皮破裂。经被告医生为患者李岳南创口缝合后,被告护士嘱家属自打"120"电话叫救护车将患者送岳阳医院做头颅CT。患者李岳南于当日上午9时45分离开被告处,至岳阳医院后体检:左侧瞳孔直径0.5厘米椭圆形,右侧瞳孔直径0.3厘米圆形,头皮裂口长达12厘米,呈“S”形,伴头皮下血肿(直径6厘米)。CT诊断:左、右侧颞部硬膜外血肿,蛛网膜下隙出血,脑疝,多发性颅骨骨折。上午11时15分,岳阳医院立即为患者李岳南行手术开颅减压、清除血肿和止血。术中见左侧颞顶血肿4厘米×5厘米,厚约1.0厘米,左侧颡顶血肿3厘米×4厘米,厚约1.0厘米。虽经岳阳医院积极治疗,患者李岳南终因抢救无效于1998年4月5日死亡。
患者李岳南死亡后,其家属和单位领导认为,患者李岳南急诊送被告医院后,在医院急诊室等待了l小时45分钟,但病史上没有神经系统的检查记录,没有积极抢救和止血等治疗措施,没有观察记录,连首诊后初步诊断及当班首诊负责医生签名也没有;另缝合头皮技术很不熟练,缝了半小时,频频断线、断针,且操作很不规范,伤口缝合后,依然滴血不断;止血药、消炎药、降颅压药、破伤冈针也不给。叫"120"救护车送岳阳医院的电话也叫患者李岳南的家属去打,也不护送,更没有给予任何车途上的应急措施,一推了之,使病情雪上加霜,错过早期手术时机,将患者李岳南推上了难以避免的可悲绝途。因此,申请医疗事故鉴定。经上海市某区医疗事故技术鉴定委员会鉴定,鉴定结论为:病员李岳南死亡系病惰重笃及被告医务人员因临床经验和技术水平限制,对李岳南已存在的急、危、重病情认识不足,贻误了抢救时机所致。根据上海市医疗事故处理办法实施细则第2章第9条第2款的有关规定,本会经讨论后一致认为:李岳南医疗事件为一级乙等医疗技术事故。原告与被告就赔偿数额经多次协商未果,遂起诉至人民法院。
何为首诊负责制
首诊负责制,是卫生部为加强急诊抢救工作这二-一薄弱环节,1986年9月18日出台的一项补充规定中确立的一项急诊抢救的责任制度。《卫生部关于进一步加强抢救工作的补充规定》规定,凡急诊抢救患者,不受划区医疗限制。医疗单位一律实行医院、科室、医生的急诊首诊负责制,坚决拒绝院间、科室间和医生之间相互推诿患者的现象。抢救急、危、重患者,在病情稳定之前不许转院。因首诊医院病床、设备和技术条件所限,需要转院而病情又允许转院的患者,必须由首诊医院同有关方面联系获允,对病情记录、途中注意事项、护送等,都要做好交待和妥善安排。各医院急诊科(室)的设施和一切制度、规定,都要有利于分秒必争地争取抢救时机。对需要紧急抢救的患者,不能因为强调挂号、交费等手续延误抢救时机。有紧急手术抢救指征的急诊抢救患者,应立即直送手术室。
本案中患者急诊送被告急诊室,急诊时的伤势和病情是严重的,有明显的颅内损伤(颅内出血)以及颅底骨折存在。但是,该院首诊医生没有认真检查和重视病人客观存在的急、危、重病情,病史上没有患者神经系统方面的体检记录,也没有治疗(包括补液、止血、降颅压、消炎药、用破伤风针等)记录;甚至无首诊初步诊断,无首诊医生签名。患者在医院内1小时45分钟,院方未组织院内、外力量进行会诊与积极抢救,甚至连打电话送患者去岳阳医院做CT的任务也是由护士嘱家属自己去完成的。而且,不按规定护送患者,更没有给予任何车上应急的措施。由于被告没有履行首诊责任制的规定,主观上把“本院无CT"这个理由替代了进一步细心观察检查和尽力想方设法抢救重危病员的义务,却一推了之,使患者错过了早期手术的时机。患者虽经岳阳医院积极抢救治疗,终因抢救无效而死亡。经上海市某区医疗事故技术鉴定委员会鉴定为一级乙等医疗技术事故。
(案例21)阑尾切除术中误伤输尿管
2000年4月12日晚9时,原告因腹部剧烈疼痛,前往被告处求治。值班医生经检查,确诊为阑尾炎复发,并决定进行阑尾切除手术。2000年4月12日晚12时,被告的值班医生为原告做了阑尾切除手术,并入住病房治疗。术后,原告多次发生右腰部疼痛。2000年4月18日晚,原告腰痛又突然大发作,被告的值班医生为原告注射哌替啶,才暂时缓解了其疼痛。第2天,经泌尿科医生会诊,B超诊断为结石引起肾积水。原定19日拆线出院的原告在被告处又观察了数日,至2000年4月22日出院。
2000年5月6日,原告根据被告医生医嘱,到其劳保医院——崂山医院复诊,该院确诊为“。肾积水、输尿管结石”。原告遵医嘱,按时服药,但病情并没有改善。崂山医院将原告转到其上级医院——东方医院治疗。2000年10月至2001年2月,东方医院经两次大剂量造影、两次逆行造影、核磁共振及核医学肾功能分析,确诊原告右肾功能已丧失。为查清输尿管结石的真正原因,2001年2月28日,东方医院医生为原告进行剖腹探查术。经剖腹探查,发现原告的右侧输尿管中间的2~3厘米被一4#线结扎,系人为造成。而原告于伟明在此之前只在被告处做过阑尾手术。
之后,原告多次找被告交涉,请求赔偿。被告经调查承认原告的右侧输尿管被其开刀医生误扎,也承认原告的右肾功能丧失系该院开刀医生误扎所致。但双方赔偿数额不能达成一致,原告起诉至人民法院,要求被告赔偿原告诊疗费人民币2 948.82元、护理费人民币336元、营养费人民币520元、家属误工费人民币l 200元、交通费人民币416元、原告退休前工资损失46 956元、精神慰抚金人民币15万元;准予原告保留向被告追索今后更换器官继续治疗所发生费用的权利;诉讼费用被告承担。
【原告诉称】2000年4月12日晚9时左右,原告因腹部剧烈疼痛,到被告处挂急诊求治,被告值班医生确诊其为阑尾炎复发,并于当晚12时作手术切除阑尾。不料,原告术后住院期间多次发生右腰部剧痛。疼痛发作时原告脸色苍白,浑身出冷汗,需哌替啶止痛。2000年4月19日,原告经被告泌尿科会诊,B超诊断为“结石引起肾积水”。原告妻子当即问手术医生,是否与阑尾炎手术有关?但开刀医生矢口否认。原告至2000年4月22日才出院。出院后,原告仍腰痛,至崂山医院再转东方医院,至2001年2月东方医院剖腹探查才查明,原告输尿管中间的2~3厘米被结扎,系人为造成。此后原告与被告多次交涉,被告承认输尿管被其手术医生误扎,但无诚意赔偿原告的经济损失及其他相关损失。原告要求人民法院支持其向被告索赔。
【被告辩称】对原告输尿管误扎事实无异议。但是,原告要价太高,被告不能接受。
本案在审理过程中,经人民法院主持调解,双方当事人自愿达成如下协议:
1.被告应于本调解书生效之日起10日内赔偿原告人民币128 000元。
2.本案受理费人民币5 853元由原告自愿承担。
临床上的阑尾切除术是最简单的手术,经常作为初上手术台的实习医生的“试刀石”。就是这么简单的手术,也有手术并发症,“输尿管损伤”就是其中之一。但不是因为发生了手术并发症医院就能免责。因为,并发症是指在诊疗、护理过程中,患者发生了现代医学科学技术能够预见但却不能避免和防范的不良后果,此不良后果的发生与医务人员是否存在医疗过失无直接的因果关系。一般情况下,如果事前医务人员对患者及其家属进行说明,让患者及其家属充分行使知情同意权,其心理上有一定的准备,当发生并发症情况时,患者及其家属也会主动配合医务人员采取有力措施,尽最大努力减少患者遭受的不良后果。但是当医务人员事先未向患者及其家属说明,事后又解释不够加之挽救措施不得力,患者出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等种种不良后果时,医疗纠纷的产生就在所难免了。具体到本案,医院方在手术前,未履行向患者及其家属告知的义务,虽然是急诊手术,但并不符合《医疗机构管理条例》第33条“无法取得患者家属意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机关负责人或者被授权负责人员的批准后实施”的规定。输尿管被结扎后,医院方又忽略了患者的主诉腰部疼痛和B超诊断肾积水的疾病症状和体征,延误了病情诊断与治疗,也是法院认定医院过错责任的依据。由此,医院方应承担相应的赔偿责任。
(案例22)患者的知情权及选择权与院方的告知义务
2003年1月6日,肖某被某医院初步诊断为胃内基底肌瘤,无其他病症。医院于3日后对肖某实施胃底肌瘤切除手术。手术结束后,医生告知肖某的家属:患者的脾脏已被切除。家属询问原因,主刀医师告知是因为胃底肌瘤与脾脏紧密粘连一起,分离手术十分困难,强行分离可能损伤脾门处的动脉、静脉血管;切除脾脏比可能发生的大出血且危及患者生命的后果要轻得多,为了达到手术目的而不得已采取了切除措施。肖某及其家属认为,医院在没有告知和征得他们同意的情况下,擅自摘除了脾脏,导致肖某失去部分胃体和脾脏,并且手术后肖某身体免疫力明显降低,频发感冒、头痛,丧失了劳动能力。故向法院提起民事诉讼请求赔偿。
「审判」
本案是一起未尊重患者知情权所引发的医患纠纷。法院认为,被告医院为避免患者的生命危险而不得已切除其无病变的脾脏,未履行告知义务和对患者的知情权予以充分尊重,从而剥夺了患者的手术方案选择权,依法存在过错,应当承担损害赔偿责任。
患者行使知情权及其选择权必须依赖于医方的告知,否则作为不具有医学专业技能的患者只能处于“任人宰割”的不利地位,医患之间的平等主体关系就会成为空中楼阁。因而,患者的这种知情权及选择权与医方的告知义务相对,医方的告知则是基于民事活动的诚实信用原则而产生的法定义务。根据法律规定和审判实践,医方履行告知义务的实质性内容应当包括四个方面:(1)病情告知。如实告知患者所患疾病的名称、现状、程度、发展趋势和可能发生的危害健康的后果等诊断结论;但出于为防止病情急剧恶化、避免对患者可能或必然造成不利后果的善意考虑,对患者本人的迟延告知为例外。(2)治疗告知。如实告知对患者所患疾病将采取的治疗方案和治疗措施以及为避免危险所采取的预防措施。采取手术治疗时,应当由患者及其家属签字同意。(3)风险告知。如实告知治疗措施可能或必然产生的危险,或因患者体质特异可能发生的过敏、排异、恶化和并发症等其它损害后果。(4)费用告知。如实告知患者治疗疾病所应当承担的费用及其计费依据。
当然,对患者的告知制度远远不止这四个内容。从完善告知制度的角度来看,还应当包括保障患者行使知情权的辅助性内容。一方面是制度性告知规则。如对门诊、急救、住院、出院或者危重疑难病例、患者死亡时间的告知等。对格式文本不能清楚告知的,应当由主管医生制作谈话笔录。对患者实施告知的内容、时间、方式等严格遵循相应的规则。另一方面是医术基本情况告知。如采取一定形式,医院的基本情况、技术设备状况、医务人员职称、医疗专业特长、管理规章制度、病人的权利、收费标准等公示或告知患者。以便患者行使就医选择权。
从本案医方的医疗行为特征来看,患者肖某被诊断为胃内基底肌瘤且无其他病症,在没有履行向肖某及其家属告知义务的前提下,擅自手术切除了未发现病变的脾脏,显然属于治疗行为的过错并依法应当承担损害赔偿责任。
(案例23本案可否追究医院违约责任
2002年1月29日,孕妇曹某入住某医院妇产科待产,双方签订了《住院病人同意书》,医院交待了生产可能带来的不利后果。当日11时50分,曹某查体正常。下午3时45分,胎膜破。下午5时45分,宫口开全。下午7时15分,某医院考虑到产妇过期孕,先露下降延缓,从外形观察胎儿较大,决定行剖宫手术分娩,双方签订了《手术协议书》,对手术的必要性、手术中的可能意外及可能发生的主要并发症等进行了说明。下午7时45分,主治医师检查决定胎吸助产。下午7时50分,行会阴侧切加胎吸术助娩一男婴。胎儿娩出后无自主呼吸,心率150次/分,略有肌张力,紧急清理呼吸道,气管插管,脐静脉注射,症状无好转。经治疗无效,患儿于8时30分心跳消失。
曹某的丈夫路某向山东省日照市医疗事故技术鉴定委员会申请鉴定,鉴定委员会于2002年3月20日作出的鉴定书结论为此案不属于医疗事故。路某、曹某对鉴定结论不服,申请山东省医疗事故技术鉴定委员会重新鉴定。该鉴定委员会于2002年8月26日作出的鉴定书结论仍为不属于医疗事故。曹某、路某诉至法院,以医院违反医疗服务合同为由请求赔偿。
处理:
法院经审理认为,某医院在曹某生产困难的紧急情况下,双方签订了为曹某行剖宫手术分娩的协议书,该协议是双方的真实意思表示,合法有效,双方均应按照约定全面履行自己的义务。在协议书签订后,医院应当及时实施手术,保证胎儿顺利生产。但在准备手术的过程中,未与患者解除手术分娩协议而自主决定胎吸助产,致使新生男婴窒息死亡,对男婴的死亡应当承担全部责任。
依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条和《中华人民共和国民法通则》第八十五条、第八十八条第一款、第一百零六条第一款、第九十八条、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第(七)项之规定,一审法院判令医院赔偿曹某、路某因新生婴儿死亡造成的丧葬费400元、死亡补偿费46170元,于判决生效后3日内履行完毕。宣判后,双方当事人均不服判决,提起上诉。二审法院审理后,认为原审认定事实清楚,适用法律基本正确,审判程序合法,处理结果得当,遂判决驳回上诉,维持原判。
该案是医疗纠纷案件中民事责任竞合的一个案例。所谓民事责任竞合,是指民事违法行为同时符合两种或两种以上的民事责任的构成要件,依法仅实现其中一种民事责任的法律现象。竞合的民事责任之一实现后,其他的民事责任亦归于消灭,如主张了违约责任,便不能同时主张侵权责任。违约责任实现,侵权责任即告消灭,反之亦然。
对于医患纠纷而言,当医患双方存在医疗合同时,医疗机构由于没有适当地履行义务而构成违约的,或是因医疗措施不当,损害了患者的生命权或者健康权而构成侵权的,患者为了更有利地保护自己的合法权益,可根据案件事实,拥有对于救济途径的选择权,既可以追究医方的违约责任,也可以追究侵权责任。
本案中曹某和路某放弃追究医院的侵权责任,而以医院违反医疗服务合同为由追究其违约责任,符合法律规定,应予支持;医疗损害构成医疗事故的,应当适用《医疗事故处理条例》的规定予以处理;不构成医疗事故的,根据2003年1月6日《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条的规定,因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷,适用《民法通则》的有关规定。因此,尽管本案经市、省两级医疗事故技术鉴定委员会鉴定均认为“不属医疗事故”,但仍应根据《民法通则》的有关规定判令医院承担违约赔偿责任。
六、谨慎接诊 减少纠纷
高尚的医德、求精的作风和精湛的技术,使病人愿意将生死托付于所信任的医务人员。但是,仅有这些还不够,面对复杂的情况,医务人员应有预见突发事件的能力,利用各种条件,预防不良事件的发生,以确保医疗安全及医疗活动的正常进行。在诊疗中哪些人群容易引发纠纷?哪些疾病易误诊?
(一)容易引发纠纷的人群
(1)酒后之人:患者或患者家属酒后,控制能力下降,容易发生争端。个别人借酒发疯,制造事端,易引发纠纷。
(2)合并精神病的患者。
(3)劳改、保外就医的患者或有打架斗殴前科者。
(4)有潜在生命危险的人。
(5)患多种疾病,与多科室有关的病人。
(6)经济拮据,无亲人照看,语言交流困难者。
(7)本院职工的熟人。为了省钱,擅自减化医疗程序,减少检查项目。因是熟人,手术前医生不做详细的交代,更有甚者不签协议书,以致漏诊、误诊,留下纠纷的隐患。
(8)患者家属中有从医人员者。由于医务人员熟悉医疗行业之中的瑕疵,如某项医疗活动影响医疗效果,很容易引起纠纷。
(9)有吸毒行为的患者。吸毒人员人格发生扭曲,在急需毒品时,为了寻找毒品,制造事端,逼迫医务人员,以获取毒麻药品,引发纠纷等。
(10)车祸或打架患者,在出现费用问题时,易出现矛盾转移,引起纠纷。
(二)易误诊而致医疗纠纷的疾病
(1)心肌梗死或心率失常。
(2)脑出血。
(3)硬脑膜外血肿。
(4)刀刺损伤,创口小而深者。
(5)骨折。
(6)高危妊娠。
由于上述疾病多变性的特点,在诊治过程中易引起纠纷。
(三)防范措施
1.完整的病历、抢救记录,精湛的技术,运行良好的设备,严格的医疗制度是防范医疗纠纷的关键。
(1)简明、扼要、全面地询问病史,减少遗漏、重复,避免病人不信任及厌烦情绪,使自己在病人中树立威信。
(2)病历字迹要清楚,内容全,有鉴别意义的阴性症状或体征也要记录。
(3)接诊时间、抢救时间要写清,按严格规定时间完成各项工作,并做到首诊、首问负责制。
(4)患者有生命危险、需要住院或留院观察的,要告知疾病的风险、住院的好处,介绍可供选择的治疗方法,治疗方法的利弊,向家属或患者交代后,仍拒绝住院或观察的,要由患者或家属签字。
(5)诊断要经得起推敲,要有回旋的余地,以避免误导其他医务人员。
(6)诊断或处理存在疑问、有异议时,应及时申请会诊。
(7)要向患者交代清楚需要注意的事项,特殊项目除在门诊病历写清(如骨折复位、固定后的注意事项、复查时间等)、交代清外,还要由医院留档备查。
(8)危重病人做CT、拍片、化验,要有医务人员跟随,以防不测。
(9)根据患者的经济条件,选择适当的检查、治疗方案,避免诊疗过度。但对于必需的检查及治疗项目必须写清、并交代清其必要性。
(10)合理应用抗生素及其他药物。告诉患者用药中可能出现的不良反应,做到处方药在医生指导下应用。
(11)不在患者面前评判兄弟科室工作,不对兄弟科室工作品头论足。
(12)尊重患者隐私权,特殊部位的检查要注意无关人员的回避问题。
2.良好的沟通能力,友善和关切地对待患者和患者家属,改善医患关系,可使纠纷减少到最低点。
(1)与患者交朋友,尽力推销自己,让患者觉得医生值得信任,可以依靠,值得长期交往。
(2)告知患者其所患疾病的一般知识。
(3)介绍本人及本院在该疾病的研究成果、专业水平所处的地位。
(4)介绍以前患该疾病患者的治疗情况。
(5)接诊处理过程中存在不当或不正确的,及时向患者解释及道歉,以得到患者及家属的谅解。
(6)规范医务人员文明用语,学习方言,提高语言交流水平。
 
 
 

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