您的当前位置: 首页 >> 医疗诊断治疗规范 >> 文章正文
骨科病历规范
阅读选项: 自动滚屏[左键停止]
作者:  来源:  阅读:

骨科病历规范
阅读选项: 自动滚屏[左键停止]
作者:  来源:  阅读: 2
 

骨科病历规范
 



骨科病历

  一、骨科(矫形外科)病历书写要求

  骨科又称矫形外科,其基本内容与普通外科病历相同,但须特别注意下列各项:

  (一)病史

  1.起病 起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况。

  2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过,特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向,有无伤口。对交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。

  3.症状 如疼痛(包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力和功能障碍、全身表现等。

  4.过去史 应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史,以及有无长期接受药物治疗(尤其是激素类药物)史、药物反应、过敏、出血倾向等。

  5.个人史 如职业、经历、劳力及工作情况等。

  6.家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

  (二)体格检查

  专科检查应注意下列各项:

  1.视诊 患肢所呈姿式、步态,有无跛行,是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称,脊柱生理弯度有何改变,肢体有无旋转、成角,各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤及肢体末端血运情况。

  2.触诊 检查压痛部位、程度、范围,患部有无异常活动或异常感觉,如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。(新鲜骨折不故意做此检查),肌肉张力如何。有无肿块,并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等,骨突点的标志是否正常。

  3.叩诊 有无纵轴叩击痛(传导痛)。

  4.听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

  5.测量

  (1)肢体长度 测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度:自肩峰至桡骨茎突尖端(或中指尖端)。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度,外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度:自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度,自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度,则以膝关节内侧间隙为起止点。

  (2)肢体周径 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面,测量其周径,并量健侧对称部位的周径,分别记录,以资对比。

  (3)肢体轴线测量 ①肘外翻:上肢伸直、前臂外旋后,测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻:上肢伸直,前臂外旋后,测量肘部向尺侧偏斜的角度。③膝内翻:下肢直立时,两踝并拢,测量两膝间距离。④膝外翻:下肢直立时,两膝并拢,测量两侧胫骨内踝间距离。

  (4)关节活动度测量 观测(目测或测量角器测量),并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度,并与健侧对比,同时记录。如关节在非功能位时,则应测量在该位置的活动幅度。

  6.神经系统检查 详见“周围神经损伤”。

  7.各关节特殊检查

  (1)脊柱检查

  颈椎及腰椎活动的检查:前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围,有无疼痛(部位)。

  拾物试验:患者拾取地上物件时,仅屈膝、屈髋,而腰挺直不能弯曲者为阳性(检查脊柱有无弯曲运动障碍)。

  床边试验(Gaenslen征):患者仰卧靠床边,健侧髋与膝完全屈曲,并用两前臂抱紧固定;检查侧下肢悬于床边外下方,当患侧髋关节后伸时,引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性(检查骶髂关节疾病)。

  骨盆挤压分离试验:患者仰卧,检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处,向内挤压或向外分离,如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性(检查骨盆骨折与骶髂关节疾患,严重新鲜骨盆骨折伤员,忌用力试验)。

  直腿抬高试验(Lasegue征):患者仰卧,两下肢伸直,检查者一手扶压髌前,以保持膝关节于伸直位,另一手握住踝部将患肢逐渐抬高,在未达70°以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性(检查坐骨神经痛)。记录引起疼痛时的角度。

  (2)髋关节检查

  Thomas征:患者仰卧,病侧下肢放平时腰前凸前增加;将健侧髋与膝尽量屈曲,使腰部平贴在检查台上,患肢上能伸直平放于床面者为阳性(检查髋关节屈曲畸形)。记录患肢髋关节屈曲于检查台所形成的角度。

  “4”字试验(Feber征):仰卧位,检查侧髋膝关节呈屈曲关,并使髋关节外展外旋,小腿内收状,将足外踝置于对侧膝上部,双下肢呈“4”字或反“4”字。此时如果检查者一手固定骨盆,另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压,使其放平。如诱发骶髂关节疼痛,则为阳性。操作过程中,如膝部不能放平,则表示髋关节有疾病。

  站立提腿试验(Trendelenburg试验):患者站立,患侧下肢负重,另腿提起,髋膝屈曲,观察分健侧臀皱襞,如健侧皱襞随之下垂,躯干向健侧倾斜为阳性(多表示髋关节脱位或臀中肌功能障碍),反之则为阴性。

  Nelaton线:患者仰卧,由髂前上棘至坐骨结节划一线,正常者此一恰通过股骨大粗隆顶点。如大粗隆上移而位于此线之上方,表示股骨头或颈缩短、上移。记录大粗隆移位的距离(与健侧比较)。

  (3)膝关节检查

  浮髌试验:平卧位患膝伸直,放松股四头肌,检查者一手放在髌骨上方下压,另一手的手指按压髌骨,感到骨碰击或压力放松时手指感觉髌骨自然浮起者为阳性(表示膝关节内有积液)。

  侧方加压试验:将膝关节伸直,检查者一手掌部抵住膝关节外侧,另一手握住踝部;并使膝关节被动向外侧方向运动,如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性,表示内侧副韧带有损伤或松动;反之,一手掌部抵住膝关节内侧,另一手握住踝部,使膝关节被动向内侧方向运动,如外侧副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性,表示外侧副韧带有损伤或松动。

  抽屉试验:患者坐于床边,两小腿下垂。检查者握住小腿上部,由膝关节部将小腿向前抽后推动,有过分向前移动,即表示前十字韧带断裂;反之,如有过分向后移动,即表示后十字韧带断裂。

  麦氏(McMurray)征:患者仰卧,检查者一手握小腿踝部,另一手扶住膝部将髋与膝屈曲,使小腿外展外旋,然后逐渐将膝关节伸直。如引起内侧疼痛或响声即为阳性,表示内侧半月板损伤;如将小腿内收内旋,并将膝关节伸直,引起外侧疼痛或响声者,亦为阳性,表示外侧半月板损伤。

  (4)肩关节检查

  Dugas征:患者手摸到对侧的肩部时,而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性,常见于肩关节脱位。

  (5)肘关节检查

  Mill征:肘关节伸直,前臂旋前位,将腕关节掌屈,引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性。见于肱骨外上髁炎。

  肘后三角与Hueter线:肘关节伸直时,正常者肱骨内、外上踝及尺骨鹰嘴突三骨点在一直线上(Hueter线)。当肘关节完全屈曲时,三个骨突形成一等腰三角形。如肘关节后脱位,则三点关系改变;但肱骨踝上骨折时,则三者关系不变。

  二、矫形外科病历举例

  入院记录

  袁立民,男,33岁,已婚,江苏无锡市人,汉族,上海市机床铸造厂工人,现住本市黄河路800弄71号。因左小腿跌伤3小时,于1991年5月3日23:00急诊入院,当日记录。

  患者今晚20:00因工作不慎,双足误踏在快速转动的机器皮带上,被绊倒于地。当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立和行走,继而局部肿胀。被人救起后,未作任何处理,即用车送来院急诊。患者伤后意识如终清楚,无恶心、呕吐等现象,除左小腿痛外无其他不适。左小腿伤处皮肤无破损,左足能自主活动。本院急诊室经检查并摄X线片后,以“左胫、腓骨骨折”的诊断收治。

  平素身体健康。20岁时曾患“黄疸型肝炎”,治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。无关节肿胀、其他外伤史、手术史。患者生于上海,1976~1977年期间曾短期去过广东省怀集县,无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好,无食生鱼、生肉史。1990年结婚,妻健在,尚未生育。

  家族史 父12年前患“肝病”去世,母健在,弟妹身体均健康。

  体格检查 一般状况尚可,体温37.1℃,脉搏80/min,呼吸16/min,血压14.6/9.3kPa(110/70mmHg)。全身皮肤色泽正常,浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常,无压痛。巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大,咽部无充血。颈软,运动自如,气管居中,甲状腺不肿大。两侧胸廓对称,呼吸运动均匀,双肺呼吸音清晰。心率80/min,律齐,心界叩诊未扩大,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。腹平坦,柔软,无压痛,无包块,肝脾未触及,肠鸣音正常。肛门及外阴未见异常。双手、双足能自主运动,腹壁反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征未引出。

  专科检查 左小腿外旋30°,右小腿中立位。左小腿中段肿胀明显,皮肤发亮,无破损,皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显,有环形压痛及纵向挤压痛,有异常活动,骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉搏动可扪及,左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同,足趾能自主活动,且感觉正常。左膝、踝及髋关节外观无畸形,被动运动可达正常范围。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛处。双上肢对称,活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。

  X线检查 左胫骨中段有一外上走向内下的螺旋形骨折线,骨折断端分离0.5cm,无端上移2.5cm,力线不正,向内成角约15°,向前成角约5°。左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线,远端向外侧移位。左胫骨平台正常;左踝榫眼关节间隙相等,关节面光滑。

最后诊断(1991-5-5) 初步诊断
  同右   1.闭合性螺旋形骨折,左胫骨中段
    2.闭合性短斜形骨折,左腓骨上端
   

  入院病历

姓名 袁立民 工作单位职别 上海机床铸造厂工厂
性别 住址 上海市黄河路800弄71号
年龄 33岁 入院时间  1991-5-3 23:00
婚否 病史采取日期 1991-5-3
籍贯 江苏无锡市 病史记录日期 1991-5-3
民族 病情陈述者 本人

  主诉 左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。

  现病史 患者今晚20:00因工作中不慎,双足误踏在快速转动的机器皮带上,被绊倒于地,当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立和行走,继而局部肿胀;被人救起后,未作任何处理,即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚,无恶心、呕吐等现象,除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常,经本院急诊室医师检查并摄X线片后,诊断“左胫,腓骨骨折”而入院。

  过去史 平素身体健康。20岁时曾患过“黄疸型肝炎”,治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。

  系统回顾

  五官器:头部无疮疖及外伤史,双眼视力好,无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕、无咽痛、牙痛史,两耳听觉如常。

  呼吸系:无气急、胸痛,无咳嗽、咯痰、咯血史。

  循环系:无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难,无心前区痛、高血压病史。

  消化系:无反酸、喛气、呕血,大便正常,无腹泻、便秘、便血史。

  血液系:皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑,无贫血史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。

  神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。

  运动系:无运动障碍,无关节脱位、骨折、关节肿痛史。

   外伤及手术史:无。

   中毒及药物过敏史:无。

  个人史 生于上海1976~1977年间曾短期去过广东省,无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好,无食生鱼、生肉史。参加工作十余年,一直是钳工,无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。1990年结婚,未有生育。

  家庭史 父于12年前患“肝病”去世,母健在,一弟、一妹身体均健康。

  体格检查

  一般状况 体温37.1℃,脉搏80/min,呼吸16/min,血压14.6/9.3kPa(110mmHg),身高168cm,体重55kg。发育正常,营养中等,平卧位,表情痛苦,神志清楚。回答正确,检查配合。

  皮肤 色泽正常,弹性好,无水肿,紫癜、血管蛛。

  淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。

  头部

  头颅:外观无畸形,发黑,分布均匀。

  眼部:眼睑无水肿,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆,对光反射正常。

  耳部:耳郭无异常,外耳道无分泌物,乳突无压痛。

  鼻部:无畸形,通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。

  口腔:无特殊气味,口唇、口角正常,牙齿正常,牙龈无渗血,舌质红,舌苔薄白,伸舌居中,无震颤,口腔粘膜无溃疡,扁桃体不肿大,咽部无充血。

  颈部双侧对称,软,无抵抗,无压痛,运动自如,未见颈静脉怒张及异常肿块,气管中,甲状腺不肿大。

  胸部

  胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩张血管,无压痛。

  肺脏 视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

  触诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。

  听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。

   心脏 视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。

  触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

  叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

左(cm) 肋间 右(cm)
2 2.0
3 3.5
4 6.0
  8.0

 

   听诊:心率80/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。

   腹部 视诊:平坦,双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

  触诊:腹软,无压痛、肿块,肝脾未触及。

  叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第五肋间,肝区无叩击痛,无腹部移动性浊音。

  听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

  外阴及肛门 外生殖器发育正常,无皮疹、红肿、溃疡、结节 ,外尿道口无分泌物。肛区无痔无瘘管。

  脊柱及四肢 见专科情况。

  神经系 手、足自主运动及感觉正常,肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常,腹壁反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

  骨科情况

  左小腿外旋30°,左小腿中段肿胀明显,皮肤发亮,无破损,皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显,有环形压前及纵向挤压痛,有异常活动,骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及,左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同,足趾自主活动,且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形,被动活动可达正常范围。

  脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。双上肢对称,活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。

  检验及其他检查

  血像:白细胞计数6×109/L,中性73%,淋巴27%,红细胞4×1012/L,血红蛋白125g/L。

  X线摄片:在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线,骨折断端分离0.5cm,远端上移2.5cm,力线不正,内成角约15°,前成角约5°,左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线,远端外侧移位。左胫骨平台正常;左踝榫眼关节间隙相等,关节面光滑。

  小结

  患者男性,33岁,3小时前不慎被快速转动皮带绊倒,跌伤左小腿,当即不能站立和行走。入院后临床检查,局部伤处肿胀、压痛,有异常活动,伤肢外旋及缩短畸形,但无神经和血管损伤片像。X线片显示左胫骨中段为一螺旋形骨折线,左腓骨上端为一短斜形骨折线。

最后诊断(1991-5-5) 初步诊断
  同右   1.闭合性螺旋形骨折,左胫骨中段
    2.闭合性短斜形骨折,左腓骨上端
   

  病程记录

  1991-5-3

  患者3小时前在工作时不慎,被快速转动的皮带绊倒,左小腿跌伤,当即感到剧痛,不能站立和行走;即送本院急诊,经检查及摄X线片,诊断“左胫、腓骨骨折”收容入院。患者一般状况尚好,意识清楚,生命体征平稳,除左小腿外无其他不适。左下肢伤处肿胀、压痛、有异常活动,伤肢外旋畸形及缩短,但无神经和血管损伤征象;X线片显示左胫骨中段及左腓骨上端骨折。诊断:①左胫骨中段螺旋形骨折,闭合性;②左腓骨上端短斜形骨折,闭合性。

  治疗措施:按无菌技术要求施行:①左胫骨中段骨折处血肿内注射1%普鲁卡因20ml。②在局麻下行左跟骨史氏钉骨牵引,将左小腿置于肢螺旋形牵引架上,髋、膝及踝关节均呈90°屈曲,进行持续牵引,同时手法复位,X线透视下见骨折复位良好,用小腿石膏包扎固定;回病室后将患肢于Braun架上,跟骨骨牵引重量维持3kg。操作过程中,患者无明显不适。已申请复位后X线摄片检查。

朱大亮/江友辉

  1991-5-4 患者入院第2天,自述夜间入睡较差,小便2次,左下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛。患者一般情况尚好,体温正常,脉搏、呼吸、血压均平稳。左小腿以中立位置于Braun架上,石膏包扎妥善,牵引力线良好,滑车系统完整,跟骨骨牵引处无渗血,五个足趾能自主活动,末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头练习环,右足蹬床,臀部离床,作全身锻炼。

朱大亮/江友辉

  1991-5-10 患者入院第7天,睡眠好,小便正常,大便2天1次,食欲渐增,已达伤前食量。左小腿已无明显不适,每天锻炼3次,每次5~10min。患者一般情况良好,生命体征均正常,左小腿以中立位置于Braun架上,石膏包扎完整,牵引力线良好,滑车系统完整,五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁X线摄片,显示左胫骨中段骨折复位良好,无再移位;缩短消失,力线正,生理弧度再现。

朱大亮/江友辉

  1991-5-24 患者入院3周,一般情况好。今天将病人置天下肢牵引床上,拆去左小腿石膏,用棉纸保护股骨踝部、足踝部后,上一下肢管型石膏,膝15°,踝90°位置,塑形固定。透视检查对位对线良好,拔除跟骨处史氏钉。

朱大亮/江友辉

  1991-5-28 出院记录

  患者袁立民,男,33岁,工人,1991年5月3日23:00因左小腿跌伤急诊入院,诊断为左胫骨中段闭合性螺旋形骨折;左腓骨上端闭合性短斜形骨折。入院后在局麻下行牵引手法复位及持续跟骨骨牵引。住院期间坚持全身锻炼,伤后3周改换长腿石膏管型固定,出院前已装上铁脚;1991-5-25X线片显示:骨折对位良好,短缩及旋转消失,力线正,生理弧度再现。患者经过治疗,骨折复位,且已达纤维愈合阶段。决定1991-5-29上午出院,共住院26天。

  嘱咐 患者带石膏出院回家疗养,每天要进行患肢股四头肌的收缩练习,并可以开始扶拐下床带铁脚行走。先慢步行走,注意慎防外伤。如石膏内有疼痛等不适时,即来院急诊石膏室复查,否则以后每月来院门诊复查一次,根据复查情况,确定拆除石膏日期。


 

】【关闭窗口
 :: 站内搜索 ::
 
 :: 点击排行 ::
·医疗事故预防与案例分析
·卫生行政执法解释汇编
·医疗过错鉴定流程
·武汉:医疗纠纷再发惨剧..
·手术分级管理制度(一)
·当事人有权单方委托司法..
·2010年湖北省道路交通事..
·七成患者为啥输了医疗官..
·安徽省高级人民法院关于..
·广东省高级人民法院关于..
设为主页  |  收藏本站 | 友情链接 | 联盟网站 | 管理登录